Conceitos em evolução sobre bradicinesia (lentidão)

Thursday, May 14, 2020 - Resumo e Introdução
Resumo
A bradicinesia é um dos sintomas motores cardinais da doença de Parkinson e de outros Parkinsonismos. Os vários aspectos clínicos relacionados à bradicinesia e os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à bradicinesia ainda são incertos. Neste artigo, revisamos estudos clínicos e experimentais sobre bradicinesia realizados em pacientes com doença de Parkinson e Parkinsonismo atípico. Também revisamos estudos sobre experiências com animais que lidam com aspectos fisiopatológicos do estado Parkinsoniano. Na doença de Parkinson, a bradicinesia é caracterizada pela lentidão, redução da amplitude de movimento e efeito de sequência. Essas características também estão presentes em Parkinsonismos atípicos, mas o efeito de sequência não é comum. A terapia com levodopa melhora a bradicinesia, mas o tratamento afeta de maneira variável os recursos da bradicinesia e não modifica significativamente o efeito da sequência. Resultados de animais e pacientes demonstram o papel dos gânglios da base e outras estruturas interconectadas, como o córtex motor primário e o cerebelo, bem como a contribuição do processamento sensório-motor anormal. Bradicinesia deve ser interpretada como decorrente de disfunção da rede. Uma melhor compreensão da fisiopatologia da bradicinesia servirá como o novo ponto de partida para fins clínicos e experimentais.

Introdução
A bradicinesia, que, como derivada do grego, significa lentidão (brady-) de movimento (cinesia), é um dos principais sintomas motores da doença de Parkinson (Berardelli et al., 2001, 2013; Postuma et al., 2015; Berg et al., 2018) e também está presente em Parkinsonismos atípicos (McFarland e Hess, 2017). A bradicinesia é a parte da 'paralisia' da 'paralisia trêmula', como originalmente descrita por James Parkinson, que se referia a esse aspecto como 'força muscular diminuída' (Parkinson, 2002; Obeso et al., 2017). Embora o termo seja aparentemente simples, e apesar do amplo uso da bradicinesia na prática clínica e na literatura científica, vários assuntos sobre bradicinesia ainda estão em debate.

Em algumas circunstâncias, o termo bradicinesia é usado para se referir a uma ampla gama de distúrbios motores, e é frequentemente usado de forma intercambiável com os termos hipocinesia, que significa movimento de baixa amplitude e acinesia, nenhum movimento (Schilder et al., 2017 ) Nas últimas décadas, a bradicinesia na doença de Parkinson e o Parkinsonismo atípico foram mais bem caracterizados com o auxílio de medidas neurofisiológicas, e uma ampla gama de anormalidades motoras foi descrita, incluindo o chamado efeito de sequência, ou seja, efeito de sequência, ou seja, decréscimo de amplitude e velocidade com repetições repetidas e movimentos contínuos. Esses estudos indicam que as várias características da bradicinesia podem variar consideravelmente dentro e entre diferentes pacientes, em relação a vários fatores, incluindo subtipo e progressão da doença, medicamentos dopaminérgicos e outras intervenções (Berardelli et al., 2001; Agostino et al., 2003; Espay et al., 2009, 2011; Kang et al., 2010; Bologna et al., 2016a, b; Hasan et al., 2017). A bradicinesia tem sido tradicionalmente considerada a consequência de uma falha na produção dos gânglios da base no córtex motor primário (M1) (Albin et al., 1989; DeLong, 1990; Berardelli et al., 2001). Evidências mais recentes baseadas em registros diretos de gânglios da base por meio de eletrodos de estimulação cerebral profunda (DBS), bem como dados de estudos não invasivos de estimulação cerebral e de neuroimagem, definiram melhor o papel dos gânglios da base e indicaram que outras estruturas cerebrais podem estar envolvidas a fisiopatologia da bradicinesia na doença de Parkinson, e estas incluem o cerebelo. Além disso, mecanismos alterados de integração sensório-motora também podem desempenhar um papel na fisiopatologia da bradicinesia. A compreensão da fisiopatologia da bradicinesia é relevante para a compreensão da lógica terapêutica da intervenção farmacológica e não farmacológica em pacientes.

No presente artigo, discutiremos primeiro as questões da terminologia e caracterização da bradicinesia em estudos clínicos e experimentais na doença de Parkinson. Em seguida, focamos na fisiopatologia da bradicinesia, discutindo o papel dos gânglios da base e o possível envolvimento de estruturas neurais alternativas que fornecem mais informações sobre uma perspectiva de rede. Apesar de serem menos estudados do que na doença de Parkinson, também serão discutidas observações clínicas e experimentais sobre bradicinesia em pacientes com Parkinsonismo atípico. Enfatizamos como uma melhor compreensão da lógica e dos mecanismos de ação da levodopa e outras intervenções (DBS) pode ajudar na compreensão da fisiopatologia da bradicinesia na doença de Parkinson e nos Parkinsonismos atípicos.

Bradicinesia: Terminologia e Aspectos Clínicos
Terminologia
Na doença de Parkinson, Barbeau et al. (1981) propuseram os termos bradicinesia, hipocinesia e acinesia, respectivamente, para indicar o crescente grau de comprometimento motor. Outros consideraram a bradicinesia como sinônimo da lentidão do movimento voluntário e a acinesia como um atraso / falha do movimento desejado. Posteriormente, o termo bradicinesia abrangeu os outros termos no contexto clínico e na pesquisa (Gibb e Lees 1988; Calne et al., 1992; Gelb et al., 1999; Goetz et al., 2008; Berardelli et al. , 2013; Berg et al., 2013). Nos primeiros critérios formais de diagnóstico da doença de Parkinson, a bradicinesia refere-se à lentidão do início do movimento voluntário, com uma progressiva redução na velocidade e amplitude das ações repetitivas (Gibb e Lees, 1988). A definição foi mantida pelos critérios da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) para o diagnóstico da doença de Parkinson (Berardelli et al., 2013) e pelos atuais critérios da Sociedade de Distúrbios do Movimento (MDS), que definem bradicinesia como lentidão de movimento e decréscimo de amplitude ou velocidade (efeito de sequência) à medida que os movimentos são continuados (Postuma et al., 2015; Berg et al., 2018).

Nos Parkinsonismos atípicos, o uso terminológico da bradicinesia é ainda menos claro do que na doença de Parkinson, devido à heterogeneidade dessas condições neurológicas e ao número limitado de estudos experimentais. Os critérios da MDS para o diagnóstico de paralisia supranuclear progressiva (PSP) (Höglinger et al., 2017) indicam acinesia (e não bradicinesia) como uma das principais características da doença e sinônimo de Parkinsonismo. Para o diagnóstico clínico de atrofia de múltiplos sistemas (MSA) (Gilman et al., 2008), as características da bradicinesia ainda não são explicitamente definidas. Para o diagnóstico da síndrome basal cortical (CBS) (Armstrong et al., 2013), os termos bradicinesia e acinesia são usados ​​de forma intercambiável. Finalmente, de acordo com os critérios clínicos para demência com diagnóstico de corpos de Lewy (McKeith et al., 2017), a bradicinesia indica lentidão de movimento e decréscimo em amplitude ou velocidade como na doença de Parkinson, embora essa suposição se baseie apenas em observações clínicas e não haja estudo neurofisiológico desses pacientes.

Em resumo, ainda existe um debate em andamento sobre a terminologia da bradicinesia na doença de Parkinson e nos Parkinsonismos atípicos. Hoje em dia, a terminologia da bradicinesia baseia-se apenas em observações clínicas; confiar em conceitos neurofisiológicos pode melhorar a adequação do uso terminológico da bradicinesia na doença de Parkinson e no Parkinsonismo atípico.

A avaliação da bradicinesia
Atualmente, a avaliação clínica da bradicinesia na doença de Parkinson é baseada na Escala de Classificação de Doenças de Parkinson Unificada de MDS (MDS-UPDRS) parte III (Goetz et al., 2008), embora outras escalas como a Escala de Classificação de Bradicinesia Modificada (MBRS) (Kishore et al., 2007) também foram propostos. Na escala MDS-UPDRS, a bradicinesia de membro é avaliada durante diferentes manobras. Solicita-se ao examinador que avalie velocidade, amplitude, hesitações e paradas ou diminua durante 10 movimentos repetidos, e todas essas anormalidades exercem a mesma influência no escore global. Da mesma forma, redução espontânea da frequência de piscar dos olhos, rostos mascarados ou perda de expressão facial, incluindo sorriso espontâneo e a separação dos lábios, são todos considerados para avaliar a hipomimia, isto é, bradicinesia facial. Diferentemente da escala MDS-UPDRS, no MBRS, o avaliador é solicitado a classificar separadamente velocidade, amplitude e ritmo, possivelmente fornecendo maior sensibilidade na identificação de diferentes características da bradicinesia (Kishore et al., 2007; Heldman et al., 2011). No entanto, a escala MBRS não é comumente usada em contextos clínicos e experimentais. A parte motora do UPDRS também é usada consistentemente para avaliar a bradicinesia em pacientes com Parkinsonismo atípico. No entanto, Golbe e Ohman-Strickland (2007) desenvolveram uma escala de classificação específica da doença para PSP que pontua vários elementos motores não incluídos no UPDRS (movimentos oculares, função bulbar, extensão do pescoço, distonia). Essa escala também permite uma avaliação específica do estadiamento do PSP (Golbe e Ohman-Strickland, 2007). Da mesma forma, o European MSA Study Group desenvolveu uma nova Escala Unificada de Classificação MSA, cuja parte motora inclui disfunção oculomotora e avaliação de ataxia (Wenning et al., 2004).

A classificação de bradicinesia utilizando escalas clínicas é significativamente afetada pela variabilidade inter e intraexaminadores e baixa confiabilidade. Para melhorar a confiabilidade da classificação de bradicinesia, várias ferramentas baseadas em tecnologia foram propostas (Hasan et al., 2017; Merola et al., 2018). Essas ferramentas fornecem medições quantitativas contínuas e coleta remota de dados. Alguns deles foram aprovados pela Food and Drug Administration para quantificar a cinemática em distúrbios do movimento. Exceto nos sistemas de análise da marcha e na actigraphy, a eficácia das ferramentas de base tecnológica na prática clínica não foi claramente estabelecida. Curiosamente, menos de 3% dos ensaios clínicos em andamento de distúrbios neurodegenerativos empregaram ferramentas baseadas em tecnologia como medida de resultado (Merola et al., 2018).

Em resumo, a avaliação clínica da bradicinesia na doença de Parkinson e Parkinsonismos atípicos atualmente se baseia na avaliação específica de escalas de classificação clínica dedicadas. A classificação de bradicinesia, no entanto, pode ser afetada pela variabilidade inter e intraexaminadores, bem como pela baixa confiabilidade; ferramentas baseadas em tecnologia podem teoricamente ajudar a fornecer medições mais precisas. No entanto, seu papel na prática clínica ainda não foi totalmente estabelecido.

Características associadas ou contribuindo para a bradicinesia
Uma questão adicional é o papel dos fatores contribuintes secundários à bradicinesia e sua carga na avaliação clínica de pacientes bradicinéticos. Foi sugerido que, na doença de Parkinson, a fraqueza pode contribuir para a bradicinesia. Foi encontrada uma correlação entre fraqueza muscular e lentidão de movimento (Corcos et al., 1996), bem como uma eficácia do treinamento de força nos escores motores da UPDRS (David et al., 2016; Ni et al., 2016; Krumpolec et al. 2017). Além disso, os medicamentos antiParkinsonianos melhoraram a geração de força (Brown et al., 1997). A fadiga, definida como uma sensação avassaladora de cansaço e falta de energia (Krupp et al., 1989), também foi descrita na doença de Parkinson (Friedman, 2009; Berardelli et al., 2012; Fabbrini et al., 2013; Friedman et al. al., 2016; Siciliano et al., 2018). No entanto, não há evidências claras de qualquer relação entre fadiga, avaliada pela escala de classificação clínica, e bradicinesia testada com o teste de pegd de Purdue ou toque com os dedos (Kang et al., 2010; Bologna et al., 2016b), provavelmente à luz da os vários fatores envolvidos além do comprometimento do movimento (motivação, apatia e depressão). Pode ser que exista uma relação entre fadiga e efeito de sequência, mas isso ainda não foi demonstrado (Berardelli et al., 2012). Tinaz et al. (2016), por exemplo, mostraram que o efeito de sequência na doença de Parkinson não pode ser explicado por fadiga periférica excessiva. Além disso, não houve correlação significativa entre fadiga e gravidade da micrografia progressiva, considerada uma manifestação do efeito da sequência (Wu et al., 2016). Outro possível fator que contribui para a bradicinesia é o tremor (Berardelli et al., 2001). Os possíveis mecanismos sugeridos anteriormente incluem o prolongamento dos tempos de reação, uma contração muscular de fusão incompleta causada por tremor, determinando fraqueza muscular e bradicinesia (Brown et al., 1997), bem como o efeito de estimulação do tremor nos movimentos voluntários (Hallett et al., 1977; Logigian et al., 1991). Dados mais recentes sobre grandes amostras de pacientes com doença de Parkinson, no entanto, não mostraram correlações positivas entre tremor de ação e gravidade da bradicinesia (Gigante et al., 2015; Belvisi et al., 2018). Finalmente, a bradifrenia ou lentidão mental é outro possível fator contribuinte para a bradicinesia. Alguns estudos relatam lentidão cognitiva na doença de Parkinson (Wilson et al., 1980; Pillon et al., 1989; Cooper et al., 1994; Sawamoto et al., 2002; Lee et al., 2003; Jokinen et al., 2013 ; Vlagsma et al., 2016). Embora a relação entre anormalidades cognitivas e execução de movimentos permaneça pouco investigada, observou-se que os pacientes com doença de Parkinson com comprometimento cognitivo apresentam tempos de reação prolongados em comparação com aqueles com capacidades cognitivas preservadas (Revonsuo et al., 1993). Além disso, o escore de bradicinesia, avaliado por escalas clínicas, parece estar associado a comprometimento cognitivo leve na doença de Parkinson e deteriorar-se paralelamente à progressão da doença motora (Poletti et al., 2012; Domellöf et al., 2013; Stojkovic et al. , 2018). No entanto, outras observações sugerem o contrário (Vlagsma et al., 2016). Recentemente, Hanakawa et al. (2017) mediram a agilidade dos pacientes com doença de Parkinson realizando uma série de tarefas de movimento, imagens motoras e cálculos com um aumento progressivo na taxa de tarefas. Eles também realizaram ressonância magnética funcional e tractography de difusão para testar se as disfunções dos circuitos basal-gânglios-tálamo-corticais subjacentes ao processamento motor e cognitivo estavam associadas ao abrandamento motor e cognitivo. Os autores concluíram que a lentidão cognitiva estava associada à disfunção de diferentes circuitos dos gânglios basais-tálamo-corticais daqueles que causam deficiências motoras, fornecendo uma visão mais aprofundada na compreensão da relação entre lentidão cognitiva e motora.

Em resumo, os aspectos associados ou que contribuem para a bradicinesia permanecem pouco investigados. A fraqueza pode contribuir, pelo menos em parte, para a bradicinesia. Além disso, anormalidades cognitivas podem prejudicar a fase de preparação do movimento, resultando em aumento do tempo de reação. Finalmente, não há evidências suficientes para estabelecer uma relação firme entre bradicinesia e outras características como fadiga e tremor. (segue…, artigo longo) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medscape.