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terça-feira, 13 de julho de 2021

A programação de estimulação cerebral profunda remota economiza "dinheiro e quilômetros (N.T.: milhas)" para o paciente com doença de Parkinson

130721 - O sistema Abbott recentemente aprovado permite a consulta de telessaúde e o ajuste à estimulação cerebral profunda para a doença de Parkinson.

Quando os medicamentos para Parkinson de Craig Overman não mantinham mais seus sintomas sob controle, ele se tornou um candidato de livro para a estimulação cerebral profunda ou DBS.

Então, ele se beneficiou de tratamentos tão novos que ainda nem estão nos livros de medicina.

Estimulação remota profunda do cérebro para a doença de Parkinson
Essa tecnologia de ponta, aprovada pelos EUA Food and Drug Administration, em março, permite a programação remota e o ajuste da estimulação elétrica que faz a estimulação cerebral profunda funcionar.

Para Overman e sua esposa Susan, que moram em Wyoming, a cinco horas e meia de carro do Hospital UCHealth University of Colorado, no Campus Médico de Anschutz, menos idas ao hospital têm sido uma bênção especial.

"Isso me economizou tempo e dinheiro", disse Craig.

A própria estimulação cerebral profunda o salvou muito mais do que isso.

Os Overmans vivem em Newcastle, Wyoming. Craig, agora com 62 anos, operou equipamentos pesados ​​em minas de carvão a céu aberto por 37 anos a partir de 2015. Foi quando um amigo percebeu que o braço esquerdo de Craig não estava balançando quando ele andava. Uma visita a um neurologista trouxe o diagnóstico de doença de Parkinson em estágio inicial. Craig continuou com sua vida até que o Parkinson tornou isso difícil.

No caso dele, os sintomas se manifestavam principalmente em flutuações de rigidez muscular e movimentos involuntários de braços e pernas, o que é conhecido como discinesia. O remédio para Parkinson, a levodopa, ajudou, mas com o passar do tempo, as flutuações foram mais frequentes e imprevisíveis. Isso levou a doses maiores e mais frequentes de levodopa até que Craig passou a tomar 20 comprimidos por dia - mais do que o dobro do medicamento que os pacientes normalmente tomam.

Craig Overman, que usa estimulação cerebral profunda para seu Parkinson, conversa com sua neta. Foto cortesia de Craig Overman.

Os sintomas da doença de Parkinson aparecem
Enquanto isso, a saúde de Craig piorou. Em 2016, sua capacidade de operar equipamentos que faziam picapes de tamanho normal parecerem caminhões Tonka não era mais possível, e ele ficou incapacitado. Andar tornou-se cada vez mais difícil, a ponto de entrar em cena um andador e, mais tarde, uma cadeira de rodas elétrica. Um arqueiro e caçador de arco experiente, Craig se viu incapaz de manusear seu arco. Outras atividades que ele amava - acampar, andar de quatro rodas nas Black Hills, pescar com seu neto Hayden - de repente pareciam fora de alcance. Fadiga e problemas de sono, sintomas comuns de Parkinson, surgiram. Para piorar as coisas, a levodopa devastou seu sistema digestivo.

"Ele não conseguia comer, não queria comer", lembrou Susan.

Como tantas vezes acontece, os desafios físicos trouxeram barreiras psicológicas, e com razão. Craig não conseguia entrar em uma loja e ter certeza de que conseguiria sair dela porque, como ele mesmo disse, "meus músculos iriam se enrijecer". Craig começou a pular os jogos juvenis de beisebol e basquete de seu neto - jogos que ele adorava assistir - pelo mesmo motivo. Ele cada vez mais acabava assistindo muita TV sozinho.

“Eu não tinha ambição. Coisas que eu realmente gostava, não queria mais fazer ”, disse Craig.

Susan, trabalhando em tempo integral como tesoureira do condado de Weston, nunca sabia bem o que esperar ao retornar do trabalho.

“Você nunca sabia se voltaria para casa com ele deitado no chão”, disse ela. “Uma vez, a ambulância tinha chegado. Houve várias idas ao pronto-socorro porque ele não estava se sentindo bem e tinha problemas com coisas diferentes. "

Craig, que administra o Parkinson com estimulação cerebral profunda, está ao lado do neto na frente de um caminhão.

Craig Overman e seu neto. Foto cortesia de Craig Overman.

Entre na estimulação cerebral profunda para a doença de Parkinson

Craig estava ciente da estimulação cerebral profunda ou DBS, mas não estava entusiasmado com a ideia. O YouTube não estava ajudando.

“Fui à internet e comecei os vídeos das cirurgias e não consegui terminar de assisti-los”, disse ele.

Em abril de 2020, porém, ele sabia que algo precisava mudar. O neurologista de Craig em Rapid City, Dakota do Sul, encaminhou-o ao Dr. Drew Kern, um neurologista da Escola de Medicina da Universidade do Colorado e UCHealth.

Depois de uma discussão aprofundada com Kern sobre terapias avançadas, Craig e Sandy tomaram a decisão de buscar a estimulação cerebral profunda. Determinar quem é um bom candidato para DBS é vital e envolve testes abrangentes durante dois dias. Durante esse tempo, Craig também se encontrou com o Dr. Steven Ojemann, um neurocirurgião estereotáxico funcional treinado na UCHealth University of Colorado. A Ojemann tem 20 anos de experiência em DBS, a maior na região. Toda a equipe DBS, incluindo quase 20 médicos e outros provedores, analisou a candidatura de Craig na semana seguinte.

E eles determinaram que o DBS funcionaria bem para ele.

A doença de Parkinson de Craig se manifesta nos tipos de complicações motoras - em particular, discinesia e rigidez muscular - nas quais o DBS funciona melhor. Além disso, as fortes flutuações "liga-desliga" de Craig à medida que as pílulas de levodopa passavam eram um sinal de que o DBS deveria funcionar bem. Além disso, quando a levodopa estava "ligada", melhorava drasticamente as habilidades motoras de Craig.

"Os benefícios do DBS podem ser previstos com base nos efeitos da medicação", explicou Kern. “Ele teve uma melhora de 70% no desempenho motor com a medicação; no entanto, a duração foi menor do que o ideal e ele teve discinesias incômodas."

É importante ressaltar que a doença de Parkinson não afetou o estado cognitivo de Craig, que DBS não melhora. E ele ainda era jovem, não tinha comorbidades graves e tinha um forte apoio familiar e social, na visão do DBS da UC. DBS estava pronto.

Colocação precisa durante a cirurgia DBS
Mas o procedimento teria que esperar. A pandemia de coronavírus interrompeu as cirurgias eletivas em todo o Colorado, depois as estrangulou no final de 2020. Seria janeiro de 2021 até que os procedimentos ocorressem.

A cirurgia de estimulação cerebral profunda para Craig envolveu três procedimentos. Durante o primeiro e o segundo, os médicos implantaram os eletrodos nos lados direito e esquerdo do cérebro de Craig. Durante o terceiro procedimento, os especialistas colocaram a bateria sob a pele logo abaixo da clavícula.

Três subespecialistas colaboraram antes e na sala de cirurgia para a colocação dos eletrodos DBS: o neurologista de distúrbios do movimento (Kern), o neurofisiologista que auxilia na determinação da localização do eletrodo com base em ouvir e observar as células cerebrais dispararem (Dr. John Thompson )); e o neurocirurgião estereotáxico funcional (Ojemann). O Hospital da Universidade do Colorado está entre os poucos selecionados dos EUA. centros médicos trazendo uma gama tão abrangente de habilidades para a sala de cirurgia DBS.

Durante essas duas primeiras cirurgias, o trio colocou com precisão eletrodos DBS no núcleo subtalâmico de Craig. Craig estava acordado para ambos: seus movimentos e respostas melhoraram o direcionamento e ajudaram a evitar efeitos adversos. Durante essas cirurgias, a equipe DBS combina imagens intra-operatórias, neurofisiologia e resposta clínica para posicionar com precisão os eletrodos. No caso de o paciente não poder estar acordado para a cirurgia, a equipe também faz DBS sob anestesia usando um sistema assistido por ressonância magnética chamado ClearPoint, que combina orientação de ressonância magnética em tempo real na implantação de eletrodos DBS.


No início de abril, os Overmans estavam de volta ao hospital para Kern programar o dispositivo DBS. Esta foi uma das várias viagens de 330 milhas (N.T.: 530 km) que ele já havia feito. A programação envolve o ajuste da quantidade e localização da corrente elétrica que flui para o núcleo subtalâmico de Craig. Susan fez vídeos com o celular de seu marido andando por um corredor antes e depois da sessão de aproximadamente 90 minutos. Antes, ele se mexia lenta e rigidamente com passos de bebê; depois, seus passos são saudáveis ​​e sua marcha parece quase normal.

No caminho para casa, uma tempestade de neve caiu e os Overmans seguiam um limpa-neve nos últimos 35 milhas (N.T.: 56 km) nos EUA. 85, ambos ansiavam por não fazer esta viagem muitas vezes mais.

Programação remota de estimulação cerebral profunda
A equipe de estimulação cerebral profunda do Hospital da Universidade do Colorado envolve seus pacientes na escolha do hardware a ser implantado: Medtronic, Boston Scientific ou Abbott. Cada uma dessas empresas de dispositivos oferece produtos excelentes, mas existem algumas diferenças, o que faria um indivíduo escolher um em vez do outro, sendo específico para o estilo de vida dessa pessoa.

A Abbott recebeu a aprovação do FDA para sua tecnologia DBS de telessaúde e ajuste remoto em março. Aqui está a perspectiva do médico. Imagem cortesia de Abbott.

Para Craig, ele escolheu o Abbott porque não era recarregável e, na época, podia ter a capacidade de ser programado remotamente. Entre as cirurgias de DBS em janeiro e a programação inicial em abril, a Abbott recebeu a aprovação da FDA para um sistema que permite a programação remota e o ajuste do controlador de Craig.

Craig poderia usar um iPhone ou iPad para se conectar com Kern ou com uma enfermeira. Usando links de vídeo seguros em redes Wi-Fi ou celulares, os provedores de UCHealth podiam fazer visitas de telessaúde, observando como Craig fazia toques com os dedos, passos, andava e assim por diante, e fazia ajustes de programação como se estivesse na mesma sala com o médico. Kern até recebeu uma licença médica em Wyoming para poder fazer essas consultas remotas.

Os Overmans fizeram mais duas viagens a Aurora, nenhuma das quais envolveu tempestades de neve. A essa altura, Kern estava satisfeito de que eles poderiam fazer a próxima visita à distância. Em meados de maio, Kern e Craig conversaram por vídeo, Craig fez alguns movimentos prescritos e Kern fez alguns pequenos ajustes. Craig foi o primeiro paciente na região a receber programação DBS remota. Kern e Craig tiveram compromissos de programação remota subsequentes e continuarão a fazê-lo daqui para frente.

A programação e o ajuste remotos podem funcionar tão bem para alguém a 300 milhas ou mesmo a cinco milhas de Aurora, diz Kern, e outros pacientes escolheram a opção de telessaúde. Ele oferece a todos, diz ele. Mas existem algumas limitações menores: é mais difícil avaliar a marcha em um link de vídeo e não é possível para ele sentir a rigidez muscular. Alguns pacientes, principalmente os mais próximos de Aurora, podem continuar preferindo as visitas no local. Mas muitos outros certamente optarão por ajustes remotos.

Craig Overman está de volta aos jogos de seu neto e sua saúde voltou a tempo de apoiar os esforços esportivos juvenis de outro neto: sua neta Payton está entrando no futebol e no basquete. Craig também está ansioso para pescar, caçar e andar de quatro rodas. Ele cortou sua dosagem de levodopa em cerca de 75%, recuperou o apetite e está se sentindo com muito mais energia.

“Quero dizer, ele tem feito de tudo”, disse Susan. "Outro dia, ele lavou o deck com energia e o pintou, e estamos recebendo novas janelas e ele está cortando a grama."

Craig fica maravilhado com o que o DBS fez por ele.

“Isso mudou minha vida para melhor, e só se passaram três meses”, disse ele. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: UChealth.

sexta-feira, 6 de dezembro de 2013

Estimulação cerebral profunda: a "decisão de mudar de vida"

Extrato de artigo, como acima entitulado, publicado pela The Michael J.Fox Foundation em 05/12/2013.

December 05, 2013 (...)
Um longo caminho para a otimização
Mesmo para aqueles que são bons candidatos, e quem toma a decisão não trivial de ter eletrodos implantados no cérebro, ainda há um longo caminho pela frente. O procedimento exige muitas vezes ao paciente retornar com freqüência a o seu médico para ajustar o aparelho. E depois de tudo isto, o benefício terapêutico pode variar amplamente.


O Sr Stark, por exemplo, notou um único e limitado benefício terapêutico nos primeiros seis meses após a cirurgia. Então ele mudou de médico e encontrou um que melhor compreendeu as configurações ideais para ele - levando a um período de vida quase sem sintomas por sete anos. Agora, oito anos depois, ele vai novamente ver o seu médico para ajustar o aparelho, já que ele tem notado que recentemente alguns sintomas retornaram. (...)

NOTA: As informações médicas contidas neste artigo são apenas para fins informativos gerais. A Michael J. Fox Foundation tem uma política de se abster de defender, endossar ou promover qualquer terapia medicamentosa, tratamento, empresa ou instituição específica. É fundamental que as decisões de cuidados e tratamentos relacionados com a doença de Parkinson ou qualquer outra condição médica sejam feitas em consulta com um médico ou outro profissional de saúde qualificado. Cada paciente é diferente, e as respostas a tratamentos como DBS podem variar. (original em inglês, tradução Hugo) Fonte: The Michael J.Fox Foundation.

sábado, 30 de novembro de 2013

Interleaving

Cada vez fico mais convencido da utilidade do "interleaving". Estive pesquisando sobre a disponibilidade de algum algoritmo de procedimentos para um ótimo ajuste dos parâmetros do dbs, particularmente para os modelos atuais da Medtronic (Activa PC, RC, SC;  atenção: modelos Kinetra e Soletra não dispõem desta opção de programação), que facultam essa opção de programação, melindrosa e trabalhosa, e bati com o mesmo algoritmo já postado aqui no passado (ver em Marcadores: algoritmo).
Espero que surja um expert no assunto para expandir o algoritmo acima (que está em corrente, o interleaving só usa voltagem) para o interleaving, o que certamente resultará num diagrama gigante (embora com o fator  frequência mais restrito), dadas as combinações possíveis.

A convicção da importância deste tipo de programação decorre de meu presente estado positivo, que atingiu o climax no sábado passado (23/11), após uma semana cheia, com cerca de 7 sessões de ajuste no consultório do Dr Telmo Reis, com idas e vindas, visão dupla, etc... Neste clímax cheguei a escrever um texto exageradamente eufórico, que não vou publicar porque foi muito precoce. A regulagem não se mostrou perene. É necessário um tempo mais longo para ser estabilizada. Na semana passada voltei a perturbar e, em que pese não manter a mesma euforia, estou bem.

Dentro deste quadro expresso outra convicção: Ser paciente. Não só o paciente, mas o médico também. Anotar todas as regulagens, seus efeitos positivos e negativos, pois a programação do dbs trata-se a princípio de um método de tentativa e erro, e claro, com o uso de um algoritmo, como acima. Ao extrapolar este algoritmo para o interleaving, ele será exponencial. Para ressaltar a importancia da regulagem, e o tempo que isto demandará, extraí da Medtronic o texto abaixo.
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Sessões de programação
Depois de ter se recuperado do procedimento de implante, o médico irá programar o dispositivo para melhor controlar os seus sintomas individuais, minimizando os efeitos colaterais. Você vai voltar para as sessões de acompanhamento para ajustar ainda mais as configurações. Ajustes periódicos fazem parte da rotina da terapia DBS.

Após a programação inicial, as pessoas com tremor podem sentir uma breve sensação de formigamento, e geralmente experimentam alívio de sintomas quase que imediatamente. No entanto, os resultados variam. Pessoas com outros sintomas da doença de Parkinson, muitas vezes não se sentem qualquer sensação, e o efeito total do tratamento pode não ser imediato. Você vai ter melhores resultados após o sistema ter sido afinado para as suas necessidades específicas de controle dos sintomas. Pode levar vários meses para atingir o efeito máximo.

Dependendo do sistema e suas necessidades de terapia, você pode ter um controlador que lhe permitirá ligar o sistema e desligar, ajustar o estímulo, e verificar a bateria. (original em inglês, tradução Hugo)
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