Mostrando postagens com marcador STN. Mostrar todas as postagens
Mostrando postagens com marcador STN. Mostrar todas as postagens

quinta-feira, 8 de junho de 2023

O ponto ideal do cérebro profundo pode ser a chave para deter o Parkinson

Jun. 7, 2023 - Um ponto ideal no cérebro profundo com linhas diretas de comunicação para regiões motoras distantes no córtex cerebral pode ser a chave para interromper a progressão da doença de Parkinson em estágio inicial.

Uma nova análise de dados coletados há 15 anos de participantes de pesquisas com Parkinson em estágio inicial vincula suas respostas à estimulação cerebral profunda, ou DBS, com colocações de eletrodos que carregam certas conexões de rede de longo alcance no cérebro. Relatado no Annals of Neurology, o estudo liderado por pesquisadores do Vanderbilt University Medical Center e da Charité-Berlin University of Medicine sugere um alvo ideal para a implantação de eletrodos nesses pacientes.

Notavelmente, no piloto de VUMC de 24 meses, alguns pacientes randomizados para DBS experimentaram uma interrupção da progressão da doença subjacente medida pelos sintomas motores. O neurocirurgião Peter Konrad, MD, PhD, agora na West Virginia University em Morgantown e co-autor do novo estudo, teve como alvo implantes permanentes de eletrodos em um pequeno aglomerado neuronal cerebral profundo, o núcleo subtalâmico dorsolateral, ou STN. No novo relatório, as colocações de eletrodos em respostas positivas ao DBS são mostradas para convergir em um endereço STN cujas coordenadas 3D são dadas em décimos de milímetro.

A pesquisa de Mallory Hacker, PhD, David Charles, MD, e colegas pode apontar novas maneiras de interromper a progressão da doença de Parkinson em estágio inicial.

A caixa de ferramentas de software usada para encontrar esse ponto ideal é chamada de Lead-DBS. Ele foi projetado para reconstruir as colocações de eletrodos DBS a partir de imagens cerebrais pré e pós-operatórias. Desenvolvida na Alemanha, a caixa de ferramentas não estava disponível quando o piloto foi conduzido.

O neurologista David Charles, MD, lançou o piloto com Konrad em 2006, e continua sendo o único estudo de DBS em pacientes em estágio inicial e o único estudo de DBS a usar washouts de terapia para examinar a progressão da doença subjacente. Trinta pacientes randomizados para medicamentos de Parkinson ou para medicamentos mais DBS realizaram internações periódicas de uma semana na unidade de pesquisa clínica do VUMC para washouts de toda a terapia. As gravações de vídeo feitas durante esses períodos permitiram a pontuação cega da progressão dos sintomas motores.

O piloto foi projetado para testar a segurança do DBS no estágio inicial do Parkinson e não foi dimensionado para demonstrar eficácia ou influenciar a prática clínica. Dos 15 pacientes randomizados para DBS, cinco tiveram respostas excepcionais – nenhuma progressão de seus sintomas motores após dois anos.

“Uma questão central de pesquisa que tínhamos era: a estimulação cerebral profunda precoce pode impactar ou alterar a progressão subjacente do Parkinson? Neste estudo, pudemos observar as associações entre onde cada paciente estava sendo estimulado, e por quanto, e como seus sintomas motores progrediram ao longo do ensaio clínico de dois anos”, disse Mallory Hacker, PhD, professor assistente de Neurologia e autor principal do estudo.

Hacker passou um mês em Berlim aprendendo a usar o Lead-DBS no laboratório de um de seus desenvolvedores, Andreas Horn, MD, PhD, que se junta a Charles como co-autor sênior do novo estudo. (Horn está agora na Universidade de Harvard em Cambridge, Massachusetts.)

“Estávamos procurando por uma característica comum do paciente que pudesse explicar essas respostas excepcionais ao DBS, e nunca conseguimos encontrar uma”, disse Charles, professor e vice-presidente de Neurologia. “De repente, o Dr. Hacker vai para Berlim para colaborar com o laboratório do Dr. Horn e, vejam só, as colocações de eletrodos nesses respondedores excepcionais localizados em um local muito específico no núcleo subtalâmico, onde foram encontrados para modular um conjunto distinto de conexões de rede, e foram mostrados para ficar longe da interação com outro conjunto de conexões de rede.” Descobriu-se que os pacientes com eletrodos mais próximos do ponto ideal conseguiram controlar os sintomas com menos medicamentos e com configurações de estimulação mais baixas em seus implantes.

Em comparação com os estudos de ponto ideal em pacientes típicos de DBS, a localização emergente na nova análise, disse Charles, “é semelhante, mas distinta, um pouco mais ventral e um pouco mais lateral”.

Em pacientes com respostas positivas, o relatório destaca conexões de longo alcance originárias da área motora suplementar e do córtex motor primário, passando pelo ponto ideal e sujeitas à modulação por eletrodos DBS. Hacker enfatizou que, embora essas mesmas conexões de rede positivas apareçam em estudos em pacientes com Parkinson mais avançados, este é o único estudo que analisou a progressão subjacente dos sintomas motores.

Outra conexão de longo alcance captada na análise, da área motora pré-suplementar, está correlacionada com respostas mais pobres dos participantes, executadas por posicionamentos de eletrodos mais distantes do que agora é considerado um provável ponto ideal.

“Evitar a área motora pré-suplementar é potencialmente essencial para retardar a progressão motora”, disse Charles.

Para a validação cruzada, as respostas dos pacientes foram removidas do conjunto piloto DBS uma de cada vez, deixando-as para serem previstas com base nas conexões de rede obtidas em todas as colocações de eletrodos na coorte.

“Essas numerosas validações cruzadas”, disse Charles, “sugere que esta não é uma descoberta espúria e aleatória. Existem fortes correlações entre essas diferentes conexões de rede e o quanto os sintomas motores subjacentes dos pacientes progrediram”.

Ecoando um ponto enfatizado por Charles, Hacker disse: “Consideramos os resultados deste estudo geradores de hipóteses. Não podemos tomar este resultado como indicação de que devemos mudar a prática clínica ou mudar a forma como o DBS é feito hoje, mas nos fornece uma grande base para explorar mais se o DBS aplicado no estágio inicial do Parkinson pode retardar a progressão motora.”

Quando Charles iniciou este trabalho, os estudos de DBS para Parkinson haviam rastreado os sintomas, mas os efeitos na progressão da doença nunca haviam sido medidos. Em 1997, a Food and Drug Administration aprovou o DBS para certos sintomas de Parkinson avançado e, em 2002, expandiu essa aprovação para sintomas adicionais. Os pacientes são implantados com eletrodos finos, posicionados através de duas aberturas cirúrgicas no crânio para fornecer uma corrente elétrica constante a pequenos aglomerados de neurônios localizados no fundo do cérebro em ambos os lados. (Assim como acontece com os marcapassos, a bateria para DBS é normalmente implantada logo abaixo da clavícula.) Não há sensores físicos de dor no cérebro, então este é normalmente um procedimento acordado, com a equipe cirúrgica tentando várias configurações de estimulação e várias colocações de eletrodos no STN, discutindo o que funciona melhor com o paciente imobilizado (e alerta).

Após o piloto, o FDA aprovou o VUMC para liderar um estudo multissite em escala real, ainda a ser financiado, de DBS versus tratamento padrão no estágio inicial do Parkinson. Em 2016, o DBS foi aprovado para pacientes com Parkinson em estágio intermediário, aqueles com pelo menos quatro anos desde o início, mas sem nenhum estudo em estágio inicial em larga escala ainda iniciado, isso é o máximo de aprovações do FDA. Charles e Hacker dizem que continuam comprometidos em liderar o estudo aprovado pela FDA que investiga se o DBS retarda a progressão de Parkinson em pacientes em estágio inicial.

O único pesquisador remanescente do VUMC no novo estudo é Thomas Davis, MD. Além de Konrad, todos os outros autores estão associados ao laboratório de Horne. O piloto foi apoiado pelos Institutos Nacionais de Saúde (TR000445). Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Vumc.

sábado, 8 de outubro de 2022

Precisão da colocação do eletrodo STN-DBS e melhora motora na doença de Parkinson: revisão sistemática e metanálise de paciente individual

081022 – Resumo

A estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico (STN) é um tratamento neurocirúrgico eficaz para a doença de Parkinson. A precisão cirúrgica é um determinante crítico para alcançar um efeito adequado de DBS no desempenho motor. Uma precisão cirúrgica de dois milímetros é comumente aceita, mas faltam evidências científicas. Uma revisão sistemática e meta-análise de nível de estudo e dados de pacientes individuais (IPD) foi realizada por uma pesquisa abrangente no MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library. As medidas de desfecho primário foram (1) erro radial entre o eletrodo implantado e o alvo; (2) Melhoria motora DBS na Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson parte III (exame motor). Em um nível de estudo, a análise de meta-regressão foi realizada. Além disso, o viés de publicação foi avaliado. Para a meta-análise do IPD, foi utilizado um modelo linear de efeitos mistos. Quarenta estudos (1.391 pacientes) foram incluídos, relatando erros radiais de 0,45–1,86 mm. Erros dentro desta faixa não influenciaram significativamente o efeito DBS na melhora motora. A análise adicional do IPD (206 pacientes) revelou que um erro radial médio de 1,13±0,75 mm não alterou significativamente a extensão da melhora motora do DBS. Nossa meta-análise mostrou um enorme viés de publicação sobre dados de precisão em DBS. Portanto, a literatura atual não fornece um limiar superior inequívoco para a precisão aceitável da cirurgia STN-DBS. Com base na literatura atual, os eletrodos DBS colocados dentro de uma faixa de 2 mm do alvo pretendido não precisam ser reposicionados para melhorar a melhora motora após STN-DBS para a doença de Parkinson. No entanto, um valor de corte superior indiscutível para a precisão cirúrgica ainda não foi estabelecido. O número de registro do PROSPERO é CRD42018089539.

Solicitar permissões … Estamos fazendo melhorias!
Os serviços do Copyright Clearance Center estão indisponíveis no momento devido a manutenção programada. Esperamos que o trabalho seja concluído até as 15:00 EDT de sábado, 8 de outubro de 2022.

Se você deseja reutilizar algum ou todo este artigo, use o link abaixo, que o levará ao serviço RightsLink do Copyright Clearance Center.

Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Jnnp.

segunda-feira, 12 de setembro de 2022

Pesquisa revela causa da marcha 'congelante' no Parkinson

Adobe Stock

MONDAY, Sept. 12, 2022 (HealthDay News) - Os pesquisadores acham que descobriram por que a doença de Parkinson faz com que os membros de uma pessoa fiquem tão rígidos que às vezes eles podem se sentir congelados no lugar.

Usando uma cadeira robótica equipada com sensores, uma equipe de pesquisa vinculou a ativação dos músculos das pernas em pacientes de Parkinson com uma região do cérebro chamada núcleo subtalâmico.

Essa área do cérebro em formato oval está envolvida na regulação do movimento, e os dados da cadeira mostram que ela controla o início, o fim e o tamanho dos movimentos das pernas de uma pessoa, de acordo com uma pesquisa publicada em 7 de setembro na Science Translational Medicine.

"Nossos resultados ajudaram a descobrir mudanças claras na atividade cerebral relacionadas aos movimentos das pernas", disse o pesquisador sênior Eduardo Martin Moraud, pesquisador principal júnior da Universidade de Lausanne, na Suíça.

“Podemos confirmar que as mesmas modulações estão subjacentes à codificação dos estados de caminhada – por exemplo, mudanças entre ficar em pé, caminhar, girar, evitar obstáculos ou subir escadas – e déficits de caminhada, como o congelamento da marcha”, disse Moraud.

A doença de Parkinson é uma doença degenerativa do sistema nervoso que afeta principalmente as funções motoras do corpo.

Os pacientes de Parkinson têm problemas para regular o tamanho e a velocidade de seus movimentos, de acordo com a Fundação de Parkinson. Eles lutam para iniciar ou parar movimentos, vincular diferentes movimentos para realizar uma tarefa como ficar de pé ou terminar um movimento antes de começar o próximo.

O núcleo subtalâmico faz parte dos gânglios da base, uma rede de estruturas cerebrais conhecidas por controlar vários aspectos do sistema motor do corpo, disse o Dr. James Liao, neurologista da Cleveland Clinic que revisou os resultados.

"Este estudo é o primeiro a demonstrar de forma convincente que os gânglios da base controlam o vigor dos movimentos das pernas", disse Liao. "O significado é que isso liga a disfunção dos gânglios da base ao déficit de marcha arrastada da doença de Parkinson".

Para pesquisar o efeito de Parkinson na caminhada, os pesquisadores construíram uma cadeira robótica na qual uma pessoa poderia estender voluntariamente a perna a partir do joelho ou a cadeira poderia fazer isso por ela.

Os pesquisadores recrutaram 18 pacientes de Parkinson com graves flutuações motoras e problemas com a marcha e o equilíbrio. Cada paciente foi implantado com eletrodos que poderiam rastrear sinais elétricos de seu núcleo subtalâmico e também fornecer estimulação cerebral profunda para essa região do cérebro.

Impulsos provenientes do núcleo subtalâmico foram rastreados enquanto os pacientes usavam a cadeira e, posteriormente, quando se levantavam e caminhavam.

"O fato de todos esses aspectos da caminhada estarem codificados nessa região do cérebro nos faz acreditar que ela contribui para a função e disfunção da caminhada, tornando-a uma região interessante para terapias e/ou para prever problemas antes que eles surjam", disse Moraud. “Podemos aproveitar esse entendimento para projetar algoritmos de decodificação em tempo real que possam prever esses aspectos de caminhada em tempo real, usando apenas sinais cerebrais”.

De fato, os pesquisadores criaram vários algoritmos de computador que distinguiam os sinais cerebrais de um passo regular daqueles que ocorrem em pacientes com marcha prejudicada. A equipe também conseguiu identificar episódios de congelamento em pacientes enquanto realizavam testes curtos de caminhada.

"Os autores demonstraram que os períodos de congelamento da marcha podem ser previstos a partir da atividade neural registrada", disse Liao. "Previsões precisas permitirão que algoritmos sejam desenvolvidos para alterar os padrões [de estimulação cerebral profunda] em resposta a períodos de congelamento, encurtamento ou até mesmo eliminação completa de episódios de congelamento da marcha".

Moraud disse que essas descobertas podem ajudar a informar tecnologias futuras destinadas a melhorar a mobilidade dos pacientes de Parkinson.

"Há grandes esperanças de que a próxima geração de terapias de estimulação cerebral profunda, que operarão em circuito fechado - o que significa que fornecerão estimulação elétrica de maneira inteligente e precisa, com base no feedback do que cada paciente precisa - possa ajudar melhor aliviar os déficits de marcha e equilíbrio", disse Moraud.

"No entanto, os protocolos de circuito fechado dependem de sinais que podem ajudar a controlar a entrega de estimulação em tempo real. Nossos resultados abrem essas possibilidades", acrescentou.

Dr. Michael Okun, conselheiro médico nacional da Fundação Parkinson, concordou.

“Compreender as redes cerebrais que sustentam a caminhada na doença de Parkinson será importante para o desenvolvimento futuro da terapêutica”, disse Okun. “A questão-chave para esta equipe de pesquisa é se as informações coletadas são suficientes para conduzir um sistema neuroprotético para melhorar a capacidade de caminhar de Parkinson”. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Healthday.

quinta-feira, 8 de setembro de 2022

Princípios de codificação da marcha no núcleo subtalâmico de pessoas com doença de Parkinson

2022 Sep 7 - Resumo

A interrupção da dinâmica do núcleo subtalâmico na doença de Parkinson leva a deficiências durante a caminhada. Aqui, nosso objetivo foi descobrir os princípios pelos quais o núcleo subtalâmico codifica a marcha funcional e disfuncional em pessoas com doença de Parkinson. Concebemos uma plataforma neurorobótica embutindo uma cadeira dinamométrica isocinética que nos permitiu desconstruir os principais componentes da caminhada sob condições bem controladas. Exploramos essa plataforma em 18 pacientes com doença de Parkinson para demonstrar que o núcleo subtalâmico codifica o início, término e amplitude da ativação muscular da perna. Descobrimos que os mesmos princípios fundamentais determinam a codificação das sinergias dos músculos das pernas durante a caminhada e em pé. Traduzimos esse entendimento em uma estrutura de aprendizado de máquina que decodificou a ativação muscular, os estados de caminhada, o vigor locomotor e o congelamento da marcha. Esses resultados expõem princípios-chave através dos quais a dinâmica do núcleo subtalâmico codifica a caminhada, abrindo a possibilidade de operar sistemas neuroprotéticos com esses sinais para melhorar a caminhada em pessoas com doença de Parkinson. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Pubmed.

sexta-feira, 11 de fevereiro de 2022

Modulação diurna do poder oscilatório beta subtalâmico em pacientes com doença de Parkinson durante estimulação cerebral profunda

 February 10, 2022 - Diurnal modulation of subthalamic beta oscillatory power in Parkinson's disease patients during deep brain stimulation.

Resumo

Fundamento: A atividade da banda beta no potencial de campo local subtalâmico (LFP - local field potential) está correlacionada com a gravidade dos sintomas da doença de Parkinson (DP) e é o alvo terapêutico e o sinal de feedback para a estimulação cerebral profunda adaptativa (aDBS). Embora as flutuações beta clinicamente relevantes em pacientes com DP sejam bem caracterizadas em escalas de tempo mais curtas e na clínica, não se sabe como a atividade beta evolui em torno do ciclo diurno, fora de um ambiente clínico. Objetivo: Caracterizar as flutuações diurnas na amplitude beta em pacientes com DP recebendo DBS contínua e de alta frequência. Métodos: Obtivemos registros crônicos (34+/-13 dias) de potência beta subtalâmica em pacientes com DP implantados com o dispositivo Percept DBS durante DBS de alta frequência e analisamos suas propriedades diurnas. Para investigar a influência de efeitos e artefatos não específicos de frequência, comparamos a amplitude beta com a teta contralateral e registramos LFPs durante vários movimentos. Resultados: O poder beta teve uma forte periodicidade de 24 horas, e a hora do dia explicou 41+/-9% da variância em todos os registros de poder beta de longo prazo (p<0,001 em todos os pacientes). Para todos os pacientes, a atividade beta foi alta durante o dia e reduzida à noite. A atividade beta não foi totalmente explicada pela atividade teta e pode mostrar modulação diurna independente. Artefatos de movimento afetaram os LFPs registrados, influenciaram as estimativas de potência da banda e podem ter contribuído para os padrões diurnos em alguns pacientes. Conclusões: As flutuações diurnas na amplitude beta precisarão ser acomodadas em aDBS para evitar estimulação subótima, principalmente à noite. É necessária uma triagem cuidadosa e/ou mitigação de artefatos de movimento para garantir que o sinal seja adequado para estimulação adaptativa ou investigação neurofisiológica. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo.

quarta-feira, 18 de novembro de 2020

Previsão do aprendizado de máquina da resposta motora após estimulação cerebral profunda na doença de Parkinson - prova de princípio em uma coorte retrospectiva

November 18, 2020 - Introdução

Apesar da seleção cuidadosa do paciente para estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (STN DBS), alguns pacientes com doença de Parkinson apresentam melhora limitada da deficiência motora. Métodos inovadores de análise preditiva têm potencial para desenvolver uma ferramenta para médicos que prediz de forma confiável a resposta motora pós-operatória individual, considerando apenas as variáveis clínicas pré-operatórias. O principal objetivo da predição pré-operatória seria melhorar o aconselhamento pré-operatório do paciente, gerenciamento de expectativas e satisfação do paciente pós-operatório. (…)

Conclusão

A precisão do diagnóstico do modelo confirma a utilidade da predição de resposta motora baseada em aprendizado de máquina com base em variáveis clínicas pré-operatórias. Após a reprodução e validação em uma coorte maior e prospectiva, este modelo de predição tem potencial para apoiar os médicos durante o aconselhamento pré-operatório ao paciente. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Peerj. Trata-se de um resumo. Para ter acesso à matéria integral, acesse a fonte.

quarta-feira, 29 de julho de 2020

Estimulação cerebral em pacientes com doença de Parkinson inicial

28 de julho de 2020 - Novos dados sugerem que a estimulação cerebral profunda (ECP – dbs no inglês) do núcleo subtalâmico (NST – STN no inglês) em pacientes com doença de Parkinson inicial reduz a necessidade de uso de múltiplos medicamentos e o risco de progressão da doença, em comparação com o tratamento padrão, durante cinco anos de tratamento. Segundo os pesquisadores, é necessário um estudo maior para confirmar esses achados, que foram publicados on-line antes da edição impressa em 29 de junho no periódico Neurology.

Os eventos adversos foram semelhantes entre os pacientes submetidos a estimulação cerebral profunda + farmacoterapia e aqueles submetidos a farmacoterapia isolada. Este resultado é uma indicação preliminar da segurança em longo prazo da estimulação cerebral profunda, de acordo com os pesquisadores. Além disso, os pacientes que receberam estimulação cerebral profunda precisaram de uma dose diária equivalente de levodopa (DDEL) significativamente mais baixa e tiveram menor probabilidade de precisar de múltiplos medicamentos do que os pacientes que receberam farmacoterapia isolada.

"Apesar de podermos ficar realmente animados com esses achados, não podemos mudar nossa conduta, o que recomendamos aos pacientes, com base neste estudo", disse Dr. David Charles, médico, professor e vice-presidente de neurologia da Vanderbilt University, nos Estados Unidos. "Precisamos fazer o próximo ensaio clínico para alcançar essa classe de evidências."

Extensão de um estudo piloto

Pesquisas anteriores indicaram que o tratamento com estimulação cerebral profunda + farmacoterapia ideal fornece mais benefícios que a farmacoterapia isolada em pacientes com doença de Parkinson em estágio intermediário ou avançado. Dr. Charles e colaboradores conduziram um estudo piloto randomizado e cego para avaliar a segurança e a tolerabilidade da estimulação cerebral profunda em 30 pacientes com doença de Parkinson inicial. Os participantes elegíveis estavam no estágio II da escala de Hoehn e Yahr sem medicação, tinham entre 50 e 75 anos de idade, haviam tomado medicação por seis meses a quatro anos e não apresentavam discinesia ou outras flutuações motoras.

Os pacientes foram randomizados para grupos iguais para farmacoterapia ideal associada a estimulação cerebral profunda em núcleo subtalâmico ou farmacoterapia isolada. Os pesquisadores avaliaram os pacientes a cada seis meses por dois anos. Os resultados sugeriram que a estimulação cerebral profunda no núcleo subtalâmico foi segura e retardou a progressão do tremor de repouso nessa população.

Exceto por pesquisas que incluíram pacientes com doença de Parkinson avançada, dados sobre acompanhamentos prolongados de pacientes submetidos a estimulação cerebral profunda por doença de Parkinson são limitados. Estudos prospectivos descobriram que a estimulação cerebral profunda fornece benefícios motores em pacientes com doença de Parkinson avançada após 5 a 10 anos, mas não incluíram grupos de controle compostos de pacientes randomizados para farmacoterapia isolada. Compreender a durabilidade do efeito da estimulação cerebral profunda é particularmente importante em pacientes com doença de Parkinson inicial, porque eles podem ser expostos à estimulação por um período maior do que outros pacientes.

Estimulação cerebral profunda pode reduzir a progressão do tremor de repouso

O Dr. David e colaboradores convidaram pacientes que concluíram o estudo piloto para participar de um estudo observacional de acompanhamento. Todos os 29 pacientes que completaram o estudo piloto consentiram em participar do acompanhamento. Os pesquisadores realizaram exames ambulatoriais anuais aos três, quatro e cinco anos após o início do estudo. Esses exames foram semelhantes aos realizados no início do estudo piloto. As pontuações dos pacientes na Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) Part III foram obtidas por meio de avaliação cegada de vídeos. A rigidez não foi avaliada. Os pesquisadores calcularam a dose diária equivalente da levodopa dos pacientes e a energia elétrica total fornecida (EETF). Os eventos adversos foram classificados como leves, moderados ou graves.

Devido a um problema com o financiamento do estudo, os pesquisadores examinaram apenas oito pacientes no grupo terapia ideal e nove pacientes no grupo estimulação cerebral profunda no terceiro ano. A análise final incluiu 28 pacientes, porque um paciente não preencheu os critérios de inclusão após a conclusão do estudo.

No quinto ano, a média de idade dos participantes foi de 66,1 anos. Os participantes estavam em uso de medicamentos para doença de Parkinson há em média 7,2 anos. Nenhuma morte ocorreu durante o estudo. Quatro participantes que foram designados aleatoriamente para farmacoterapia ideal escolheram receber estimulação cerebral profunda de núcleo subtalâmico durante o estudo. Os pesquisadores avaliaram esses participantes com base no grupo de tratamento ao qual eles foram designados na randomização, usando uma análise por intenção de tratar que comparou estimulação cerebral profunda de núcleo subtalâmico precoce + farmacoterapia com farmacoterapia isolada.

Entre os pacientes que realizaram estimulação cerebral profunda precoce, a razão de chances (OR, sigla do inglês, odds ratio) de piores pontuações UPDRS III durante cinco anos foi de 0,42 versus o grupo farmacoterapia isolada. A diferença na pontuação média da UPDRS III entre os grupos devido à randomização foi de 3,70, o que foi uma diferença clinicamente importante, de acordo com os pesquisadores.

No grupo estimulação cerebral profunda precoce, a OR do pior tremor de repouso foi de 0,21 vs. o grupo de farmacoterapia. A diferença entre os grupos no escore médio de tremor em repouso favoreceu o grupo estimulação cerebral profunda. A exclusão do tremor de repouso das pontuações UPDRS III dos participantes eliminou diferenças entre os grupos nas chances de se ter sintomas motores piores e na magnitude da diferença na pontuação dos sintomas motores.

No início do grupo estimulação cerebral profunda, a OR de ser necessária uma maior dose diária equivalente de levodopa foi de 0,26 em comparação com o grupo farmacoterapia. A diferença entre os grupos na média de dose diária equivalente de levodopa favoreceu significativamente o grupo estimulação cerebral profunda. Além disso, no quinto ano a proporção de pacientes que necessitou de múltiplos medicamentos foi de 93% no grupo farmacoterapia e de 43% no grupo estimulação cerebral profunda.

Os pesquisadores não encontraram diferença entre os grupos na prevalência de discinesia no início do estudo. No quinto ano, a prevalência de discinesia foi de 50% no grupo farmacoterapia e de 21% no grupo estimulação cerebral profunda, no entanto, a diferença não foi estatisticamente significativa.

Os grupos do estudo tiveram perfis semelhantes de eventos adversos. Cinco eventos adversos durante o acompanhamento foram relacionados com a cirurgia ou o dispositivo de estimulação cerebral profunda. Dentre os 13 eventos adversos associados ao estudo, o mais comum foi náuseas.

O achado mais significativo do estudo foi que "a estimulação cerebral profunda implantada no início da doença de Parkinson diminuiu o risco de progressão da doença", disse o Dr. Charles. Nenhum tratamento, incluindo a estimulação cerebral profunda, comprovadamente diminui esse risco. "Esta é uma evidência de classe II. Precisamos obter evidências de classe I antes de alterar a conduta."

Dr. David e colaboradores receberam a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para realizar um estudo multicêntrico de fase 3 para obter essa evidência. O novo estudo pode estender os achados sobre estimulação cerebral profunda no estágio intermediário e avançado da doença de Parkinson à fase inicial da doença, ou seja, pode mostrar que a estimulação cerebral profunda + farmacoterapia no estágio inicial da doença é segura, eficaz e superior à farmacoterapia isolada. "Mas a razão para fazer o ensaio clínico é determinar se a estimulação cerebral profunda altera ou diminui a progressão da doença", disse o Dr. David.

O efeito da discinesia é incerto

"Se um paciente desenvolve problemas que precisam de tratamento com estimulação cerebral profunda, e apenas uma pequena fração dos pacientes com doença de Parkinson evolui com essa necessidade, então o procedimento pode ser realizado", disse o Dr. Peter A. LeWitt, médico, Sastry Foundation Endowed Chair in Neurology da Wayne State University, nos EUA.

"Um fator de confusão do estudo é que a estimulação cerebral profunda fornece alívio dos sintomas das discinesias se o paciente tiver apresentado o problema após alguns anos de tratamento com levodopa", acrescentou o Dr. Peter. "Para demonstrar que o uso precoce da estimulação cerebral profunda impediu o desenvolvimento de discinesias, o desenho do estudo deveria incluir um período com os estimuladores desligados para determinar se houve prevenção no surgimento de discinesias, em vez de apenas supressão pela estimulação cerebral profunda, como qualquer paciente teria.

"Finalmente, o objetivo de reduzir a dose de levodopa ou o uso de múltiplos medicamentos não justifica submeter um paciente a um procedimento de neurocirurgia que não é isento de riscos e tem custo", continuou o Dr. Peter. "Os resultados deste estudo sem poder estatístico acrescentam à minha opinião que o uso 'prematuro' de estimulação cerebral profunda não é uma boa ideia para o tratamento da doença de Parkinson."

A Medtronic, que produz o dispositivo de estimulação cerebral profunda usado pelos pesquisadores, financiou parte do estudo. A Vanderbilt University recebe verba para programas de pesquisa e educacionais liderados pelo Dr. David. O Dr. Peter não informou relações relevantes.

Neurology. Publicado on-line em 29 de junho de 2020. Abstract

Este artigo foi publicado originalmente em Mdedge.
Fonte: Medscape. Veja também aqui: July 29, 2020 - Electrical stimulation may delay Parkinson’s disease progression.

segunda-feira, 27 de julho de 2020

Efeitos não motores da estimulação subtalâmica na doença de Parkinson

July 27, 2020 - A estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (STN-DBS) é uma modalidade terapêutica estabelecida para a doença de Parkinson (DP), com eficácia conhecida no tratamento de sintomas motores. Seus efeitos sobre os sintomas não motores (SNM) são menos bem documentados, principalmente a longo prazo. Este é um relatório de 36 meses de um estudo multicêntrico internacional em andamento, prospectivo, observacional e controlado, comparando os efeitos do STN-DBS bilateral com o tratamento médico padrão (MED) nos SNM na DP.

Diferenças significativas entre os grupos foram encontradas em vários domínios não motores em favor do STN-DBS. A pontuação total média da escala de sintomas não motores (SNM) mudou de 54,2 na linha de base para 38,6 aos 36 meses com STN-DBS e de 46,0 para 62,8 com MED. O Índice de Resumo do Questionário de Doença de Parkinson de 8 itens mudou de maneira semelhante. No mesmo intervalo, a dose diária média equivalente a levodopa (LEDD) mudou de 1011,3 mg para 703,9 mg com STN-DBS e de 913,0 para 981,2 com MED.
(...)

CONCLUSÕES
Este estudo fornece evidências de Classe IIb para efeitos benéficos do STN-DBS nos SNM no seguimento de 36 meses, o que também se correlacionou com a melhoria da qualidade de vida. Isso destaca a importância dos SNM para as avaliações de resultados do DBS. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Practiceupdate.

terça-feira, 23 de junho de 2020

A conectividade estrutural da estimulação cerebral profunda subtalâmica se correlaciona com a impulsividade na doença de Parkinson

22 June 2020 - Resumo
A estimulação cerebral profunda subtalâmica (STN-DBS) para a doença de Parkinson trata os sintomas motores e melhora a qualidade de vida, mas pode ser complicada por efeitos colaterais neuropsiquiátricos adversos, incluindo impulsividade. Várias questões clinicamente importantes permanecem incertas: os pacientes "em risco" podem ser identificados antes do DBS; os sintomas neuropsiquiátricos estão relacionados à distribuição do campo de estimulação; e quais redes cerebrais são responsáveis ​​pela evolução desses sintomas? Usando uma bateria neuropsiquiátrica abrangente e um cassino virtual para avaliar o comportamento impulsivo de maneira naturalista, 55 pacientes com doença de Parkinson (19 mulheres, idade média de 62 anos, idade média de Hoehn e Yahr 2.6) foram avaliados antes do STN-DBS e 3 meses no pós-operatório. Redes de avaliação de recompensa e inibição de resposta foram reconstruídas com tractografia probabilística usando o volume subtalâmico específico do participante de tecido ativado como semente. Verificamos que uma maior conectividade do local de estimulação com essas redes frontostriatais estava relacionada a uma maior impulsividade e desinibição no pós-operatório, avaliada pelos instrumentos neuropsiquiátricos. Maiores tamanhos de apostas no cassino virtual no pós-operatório foram associados a uma maior conectividade do local de estimulação com o córtex orbitofrontal direito e esquerdo, córtex pré-frontal ventromedial direito e estriado ventral esquerdo. Para todas as avaliações, a conectividade de linha de base das redes de avaliação de recompensas e inibição de resposta anteriores ao STN-DBS não foi associada à impulsividade pós-operatória; ao contrário, essas relações só foram observadas quando o campo de estimulação foi incorporado. Isso sugere que o local e a distribuição da estimulação são um determinante mais importante dos resultados neuropsiquiátricos pós-operatórios do que a estrutura cerebral pré-operatória e que a estimulação atua para mediar a impulsividade por meio do recrutamento diferencial de redes frontostriatais. Notavelmente, uma distinção poderia ser feita entre os participantes com alterações clinicamente significativas e prejudiciais no humor e no comportamento atribuíveis ao DBS, com base em uma análise da conectividade e sua relação com o comportamento no jogo. Análises adicionais sugeriram que essa distinção pode ser mediada pelo envolvimento diferencial das fibras que conectam o núcleo subtalâmico ventromedial e o córtex orbitofrontal. Esses achados identificam um substrato mecanicista do comprometimento neuropsiquiátrico após STN-DBS e sugerem que a tractografia pode ser usada para prever a incidência de efeitos neuropsiquiátricos adversos. Clinicamente, esses resultados destacam a importância da colocação precisa dos eletrodos e da titulação cuidadosa da estimulação na prevenção de efeitos colaterais neuropsiquiátricos após STN-DBS. (segue…) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Brain. Lea mais sobre impulsividade aqui: Thursday, June 18, 2020 - New Study Examines Impulse Control, REM sleep and Dopamine.