4 December 2020 - Deep Brain Stimulation Selection Criteria for Parkinson’s Disease: Time to Go beyond CAPSIT-PD.
Documento importante em .pdf.
Livre extrato:
1. Introdução
Apesar de ter sido introduzido na prática clínica há mais de 20 anos, os critérios de seleção para estimulação cerebral profunda (DBS) como um tratamento eficaz para a doença de Parkinson avançada (DP) ainda contam com o ‘Programa de Avaliação Básica para Terapias Cirúrgicas Intervencionais no Parkinson Disease '(CAPSIT-PD) publicado em 1999 [1]. Esses critérios foram projetados principalmente para facilitar pesquisa clínica, harmonizando as coortes de ensaios clínicos. No entanto, a maioria das indicações fornecidas no documento CAPSIT-PD foram introduzidos como orientação para a prática clínica dos centros DBS em todo o mundo, sendo extremamente útil no apoio à seleção de candidatos [2]. Vinte anos depois, essas indicações podem ser consideradas restritivas e desatualizadas, pois o conhecimento sobre A progressão, fenotipagem e genotipagem da DP evoluíram fortemente nos últimos 20 anos. De fato, de acordo com o CAPSIT-PD, apenas 1,6% dos sujeitos com DP seriam elegíveis para DBS, aumentando para 4,5% quando aplicando critérios mais flexíveis [3].
Além disso, um número crescente de estudos relatou novos dados sobre o resultado de DBS no acompanhamento de curto e longo prazo e preditores propostos de resposta DBS [4,5]. No entanto, as evidências sobre como melhorar e refinar o processo de seleção com base nesses insights para candidatos a DBS ainda está em falta. Finalmente, apesar da eficácia consolidada do DBS na melhoria dos sintomas cardinais da DP e complicações motoras, os fatores que predizem um resultado bem-sucedido nas atividades de vida diária (AVD) e a qualidade de vida (QV) tem sido abordada apenas por alguns estudos até o momento [6].
Avanços na compreensão da heterogeneidade da apresentação, cursos, fenótipos de DP, e os genótipos impõem uma melhor identificação dos candidatos a DBS como uma prioridade de pesquisa. Além disso, a invasividade, o custo e a possibilidade de eventos adversos graves do DBS tornam obrigatório prever o mais precisamente possível o resultado clínico ao informar os pacientes sobre sua adequação para cirurgia.
Aqui, nós avaliamos a avaliação pré-cirúrgica de DBS para DP a partir do CAPSIT-PD original documentar e abordar os seguintes tópicos que podem impactar o processo de seleção: precoce versus DBS atrasado; a evolução do teste de provocação com levodopa; a relevância dos sintomas axiais; novo foco em medidas de resultados centradas no paciente; a relevância dos sintomas não motores; e uma nova função para genética. Nosso principal objetivo foi destacar as armadilhas e potencialidades atuais no processo de seleção DBS, estimulando futuros ensaios clínicos randomizados (RCT) para atender a necessidades específicas.
2. DBS adiantado versus atrasado: quão cedo?
2.1. A regra padrão
O documento CAPSIT-PD recomendava que um paciente considerado para cirurgia intervencionistadeve ter um diagnóstico de DP idiopática e uma duração mínima da doença de cinco anos [1].
Esses requisitos foram desenvolvidos para excluir pessoas com parkinsonismo atípico, dada a ausência dos benefícios e do risco de prejudicar os pacientes sem DP idiopática [7].
2.2. Prós e contras
O conceito de uma duração de doença de cinco anos foi desafiado pelos resultados de um grande RCT publicado em 2013 (o ensaio EARLY-STIM) [8]. Neste ensaio, demonstrando a superioridade do subtalâmico (STN) DBS em comparação com a terapia médica apenas, os pacientes foram incluídos quando tinham um diagnóstico de DP de 4 anos, e flutuações ou discinesia presentes há quatro anos ou menos [8].
O estudo EARLY-STIM endossou uma mudança conceitual sobre o uso de DBS para DP favorecendo uma mudança de paradigma de DBS como a última opção terapêutica para estágios avançados da doença em direção a uma abordagem para pacientes com complicações motoras. Esta mudança de paradigma é baseada em três pontos relevantes: (1) a confirmação da segurança do DBS ao longo dos anos, mesmo no longo prazo; (2) o ótimo e a eficácia do DBS em melhorar a QV dos pacientes, mesmo superior à levodopa isolada [9]; (3) uma anterior intervenção poderia preservar a capacidade funcional. As evidências de eficácia fornecidas pelo EARLY-STIM para julgamento levou a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos a estender a indicação de DBS a pacientes com diagnóstico de DP de quatro anos na presença de pelo menos quatro meses de complicações motoras não controladas [10].
O estudo EARLY-STIM desencadeou discussão sobre se seus resultados devem ser traduzidos e prática clínica [11]. Em primeiro lugar, a menor duração da doença no momento da cirurgia pode representar os riscos incluindo indivíduos com parkinsonismo atípico para os quais a regra de cinco anos foi desenvolvida para CAPSIT-PD. No entanto, na coorte EARLY-STIM, a duração média da doença dos pacientes tratados cirurgicamente no grupo tinha 7,3 3,1 anos e apenas três casos (0,8% da coorte) foram diagnosticados como não idiopáticos, PD oito anos após a primeira randomização e aproximadamente 15 anos após o diagnóstico [12]. (segue…) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Journal of Clinical Medicine.
