Estimulação cerebral profunda – síndrome de abstinência na doença de Parkinson: fatores de risco e hipóteses fisiopatológicas de uma emergência com risco de vida

November 04, 2022 - Resumo

Antecedentes e Objetivos
A estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (DBS) é o procedimento cirúrgico terapêutico mais comum para pacientes com doença de Parkinson com flutuações motoras, discinesia ou tremor. O acompanhamento de rotina dos pacientes permite que os médicos antecipem a substituição da bateria de DBS chegando ao fim de sua vida útil (N.T.: o display do monitor da bateria apresentará a mensagem "ERI - Elective Replacement Indicator", para casos de baterias descartáveis. No caso de recarregáveis, o fim da vida útil provavelmente será indicado pela rápida descarga, e será necessário obter a informação da duração da bateria com o fabricante, no caso da Medtronic). Os pacientes que experimentam uma parada repentina da bateria de DBS experimentam um rápido agravamento dos sintomas que não respondem a altas doses de levodopa, em um fenômeno com risco de vida chamado “síndrome de abstinência de DBS”. No atual contexto de pandemia do COVID-19, em que muitas cirurgias estão sendo desprogramadas, é de extrema importância determinar até que ponto as cirurgias de troca de bateria de DBS devem ser consideradas uma emergência. Neste estudo, tentamos identificar os fatores de risco da síndrome de abstinência de DBS e fornecer novos insights sobre as hipóteses fisiopatológicas. Em seguida, elaboramos a abordagem ideal para evitar e gerenciar tal situação.

Materiais e métodos
Realizamos uma revisão sistemática da literatura sobre o assunto e relatamos os casos de 20 pacientes (incluindo cinco de nossa experiência) com síndrome de abstinência de DBS, comparando-os com 15 pacientes não perturbados (incluindo três de nossa experiência), todos submetidos à descontinuação da neuroestimulação .

Resultados
Uma longa duração da doença na remoção da bateria e muitos anos de terapia DBS são os principais fatores de risco potenciais identificados (p < 0,005). Além disso, foi encontrada uma tendência para a idade mais avançada no evento e maior pontuação motora na Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson antes do implante inicial de DBS (avaliado na condição OFF-droga) (p < 0,05). Discutimos várias hipóteses que podem explicar esse fenômeno, incluindo a interrupção do funcionamento da alça dos gânglios tálamo-basais devido à cessação da estimulação DBS em um contexto em que a alça dos gânglios córtico-basais perdeu sua entrada cortical e possível início de uma bradicinesia grave por a ocorrência simultânea de um estado sincronizado alfa e beta alto.

Conclusões
A condição clínica dos pacientes pode deteriorar-se rapidamente, não responder a altas doses de levodopa e tornar-se fatal. Sugere-se internação para acompanhamento clínico. No contexto da atual pandemia de COVID-19, é importante comunicar amplamente a substituição das baterias DBS chegando ao fim de sua vida útil. Mais importante, nos casos em que a bateria parou, não deve haver atraso na realização da substituição como uma cirurgia de emergência. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Neuromodulation journal.

Algumas verdades submersas acerca do dbs

Primeiramente informo que em virtude da situação da bateria de meu neuroestimulador Medtronic Activa PC, com voltagem que entendo baixa (2,74 volts), em que pese o monitor do doente não apresentar nenhuma mensagem padrão de fim de vida da bateria, seja ERI (Elective Replacement Indicator) ou EOS (End Of Service), o sentimento que tenho é de que o mesmo não atua mais profilaticamente, está morto. Tenho todos os sintomas clássicos acrecidos da impossibilidade de caminhar quando no “off” da medicação.

Segundo o médico, e as orientações do fabricante do gerador de pulsos (gpi), o mesmo só pode ser trocado quando a voltagem baixar de 2,4 volts. Mesmo não tendo chegado a este liminar, como não atua, tive que aumentar a dosagem de l-dopa (Prolopa 200 + 50 mg), 3 metades diárias para 6 ou 7 conforme o dia, e hoje, para tentar diminuir esta dosagem passei a tomar Stalevo 100 / 25 / 200 mg. Minha urina já está escura, efeito do Stalevo.

Questiono o critério dos 2,4 volts. No meu caso onde utilizo parâmetros de estimulação do tipo “interleaving”, no qual um campo eletrostático sobre o núcleo subtalâmico do lado direito do cérebro, é gerado pela superposição de dois campos. A voltagem atual, mesmo que acima do limite mínimo, não estimula adequadamente. Com isto não alivia os clássicos sintomas do parkinson. Creio que este critério da voltagem deva ser revisto caso a caso, mais ainda a considerar quando da programação “interleaving”. Este tipo de programação 'é adequado aos casos em que há pequenos deslocamento dos eletrodos em relação aos alvos.

Afora este aspecto, ainda tenho como obstáculo o meu plano de saúde privado (Unimed Porto Alegre) que sondada informalmente, parece não querer conceder o neuroestimulador Activa RC (recarregável), cuja troca se dá a cada 9 anos aproximadamente, e é cerca de 30% mais caro, em substituição ao modelo atual (troca a cada 4 anos aproximadamente). Do ponto de vista econômico, numa simples e prosaica análise atuarial, observa-se haver prejuízo na adoção do modelo não recarregável, que é mais barato. Mas eles parecem querer gastar mais nas duas ou três trocas a serem efetuadas com o descartável durante o período de vida útil de 9 anos do gerador recarregável. Vá entender?

Entrar na justiça implica em pressões subliminares por parte da Unimed contra o médico conveniado. Ou seja, estou bem arrumado.

NDI Medical lança subsidiária para otimizar a estimulação cerebral profunda para a doença de Parkinson

May 28, 2013 - Desde a década em que o FDA liberou o primeiro dispositivo de estimulação cerebral profunda para tratar os sintomas da doença de Parkinson (Activa da Medtronic), tornava-se estabelecida uma opção segura e eficaz ao longo do tempo de funcionamento. Mas Geoff Thrope, o fundador e diretor-gerente de empreendimento e comercialização da empresa NDI Medical LLC, disse que a tecnologia não mudou muito desde que foi lançada.

Agora, como outras empresas avançam também com aparelhos de estimulação profunda do cérebro nos EUA e as trazem para o mercado, de outros países (leia-se: St. Jude Medical e Boston Scientific), há uma oportunidade de mercado para uma tecnologia que possa tornar os dispositivos mais atuais, diferentes e melhores.

A NDI foi desmembrada numa nova empresa com novo portfólio, a Deep Brain Innovations, para fazer exatamente isso. O CEO da NDI, Thrope, disse que veio a trabalhar com Warren Grill, um professor de engenharia biomédica na Universidade de Duke, que nos últimos anos, passou a identificar as necessidades de médicos que não estavam sendo atendidas pela tecnologia DBS existente. Thrope disse que viu duas grandes oportunidades: tornar os dispositivos mais eficientes, de modo que as baterias durem mais tempo, e melhorem a sua performance.

Os dispositivos DBS compreendem eletrodos, ligações e um gerador de impulsos que são implantados nos pacientes. Eles aplicam impulsos elétricos em áreas específicas do cérebro para bloquear os sinais nervosos elétricos que geram sintomas da DP, como tremor, rigidez, desaceleram o movimento e problemas para caminhar. Os clínicos programam uma "dose" terapêutica, selecionando a amplitude de estimulação a ser gerada, a duração do impulso e a frequência da estimulação.

Grill - também diretor científico da empresa - desenvolveu uma quarta dimensão, permitindo aos médicos controlarem o que ele chama o padrão temporal de estimulação, ou o padrão de tempo entre os pulsos. Usando modelos de computador e métodos de engenharia, ele projetou padrões de estímulo, como o código Morse, que mantém a eficácia do dispositivo e ao mesmo tempo torna-o mais eficiente. A Deep Brain Innovations, então, pensa que pode usar essa técnica para melhorar a longevidade de dispositivos implantados de DBS e reduzir os riscos e os custos de reposição relacionados.

Ao longo dos últimos anos, a equipe fez uma série de estudos clínicos com “os cabeças líderes” na Duke University, Universidade de Emory e Wake Forest Baptist Medical Center, e têm demonstrado a eficácia da técnica, disse Thrope. Agora, Deep Brain Innovations está procurando um parceiro comercial com o qual ela possa executar um ensaio clínico final, completar o processo de regulamentação e trazer o aparelho para o mercado nos próximos 24 meses.

"Agora, o que você pode fazer é modificar o padrão (do dispositivo) através de software, quer seja com a tecnologia já existente no mercado ou de uma empresa que está trazendo um novo produto ao meio", disse Thrope. "Deveremos ser capazes de acelerar o processo de entrega desta nova terapia específica para o mercado de uma maneira muito mais eficiente do que se você estivesse chegando com uma terapia totalmente nova."

Formada em 2012, a Deep Brain Innovations é a mais recente subsidiária da NDI, que investe e desenvolve tecnologias de neuroestimulação em grandes mercados, onde há pelo menos um produto validado, mas que ainda precisa regulamentar. O mercado global de dispositivos de neuroestimulação é esperado que cresça rapidamente, atingindo 6,8 bilhões dólares em três anos.

A NDI também abriga a SPR Therapeutics, que comercializa um dispositivo para dor no ombro em pacientes pós-AVC, e a Checkpoint Surgical, um dispositivo para ajudar os médicos a localizar os núcleos nervosos durante as operações. O último produto em que Thrope e Grill trabalharam em conjunto, um sistema de estimulação da bexiga chamado MedStim, foi adquirido pela Medtronic por US $ 42 milhões em 2008. (original em inglês, com links, tradução Hugo) Fonte: Med City News.

Baterias inclusas

A vida é energia, que vai gastando, tal qual uma pilha, uma bateria. Vai enfraquecendo, ficando débil, fraca. Até aparecer o sinal “End of Life”. Aí, ou tu morres, ou tu trocas a pilha, a bateria. Isto é o dbs. Sucessivos ressuscitares. No futuro, o nascimento e a vida terão inclusas pilhas, baterias. Descartáveis. Ou talvez recarregáveis.

Troca de bateria do neuroestimulador

Não há maneira de trocar somente a bateria do neuroestimulador. A unidade inteira é selada e preenchida com um gás inerte (cfe Boston Cientific) para combater qualquer possível condensação interna.

O marca-passo inteiro (todo o conjunto) terá de ser substituído, não apenas a bateria. (...) Permanecerão os eletrodos já implantados e os cabos de conexão entre o gerador de pulsos e os eletrodos.

_______________________________________________________________________

A vida útil da bateria dependerá dos parâmetros de estimulação configurados no gerador de pulsos implantável (marca-passo), programado para gerar os pulsos elétricos permanentemente. Em alguns casos o gerador de pulsos implantado é desligado e ligado pelo usuário por certos períodos para economizar a bateria.

_______________________________________________________________________

(...) Razões para a qual pode (irá) precisar de cirurgia(s) adicional(is) que incluem a (...) bateria irá precisar ser substituída a cada 2 a 5 anos. Alguns sistemas de DBS tem uma bateria recarregável que pode durar até 9 anos (quando também deve ser trocado o conjunto). (...)

Se o DBS possui uma bateria recarregável, você vai precisar usar uma unidade de carregamento. O tempo de carga média é de 1 a 2 horas por semana. Você terá à escolha a pilha primária (descartável) ou uma unidade recarregável e você deve discutir isso com seu cirurgião antes da cirurgia. (...) Fonte: adaptado de Pace Maker Club e Mayfield Clinic.