Desafiando a Estimulação Cerebral Profunda Convencional
Uma análise recente [3] da Oregon Health & Science University (OHSU) em Portland, no entanto, pode mudar essa dinâmica. Os pesquisadores compararam duas modalidades diferentes para realizar DBS em pacientes com DP: implantação intraoperativa guiada por imagem de TC, em que os pacientes estão dormindo versus cirurgia convencional em que eles permaneceram acordados durante o implante guiado por gravação de microeletrodos. Seus resultados indicam que as cirurgias não foram significativamente diferentes e, em alguns casos, favoreceram o DBS adormecido.
Para entender melhor o que esses resultados podem significar para a DBS no futuro, a Medscape falou com o principal autor do estudo, Matthew Brodsky, MD, professor associado de neurologia na OHSU School of Medicine e diretor médico do programa DBS da OHSU, e co-autor Kim Burchiel, MD, ex-presidente e professor de neurocirurgia na OHSU School of Medicine. O Dr. Burchiel também foi o primeiro cirurgião a realizar DBS nos Estados Unidos.
Uma comparação na abertura do olho
Medscape: Quais são os diferentes requisitos cirúrgicos para o DBS adormecido e acordado?
Dr. Brodsky: Os requisitos cirúrgicos não diferem muito, além de pacientes que podem ter muita dificuldade em estarem no "off" de sua medicação de levodopa durante o dia da cirurgia enquanto estão acordados na sala de operação e com avaliações clínicas durante o curso da implantação do DBS. Este passo não é necessário no procedimento adormecido para verificar o posicionamento do alvo.
Além disso, há alguns candidatos a pacientes com DBS que têm dificuldade em enfrentar a perspectiva de estarem acordados na sala de operação, muitas vezes por muitas horas, enquanto o cirurgião está colocando as derivações da DBS, que é um requisito para um procedimento DBS desperto.
Medscape: quais foram as principais lições retiradas do seu estudo?
Dr. Brodsky: Para os candidatos com DP, a melhora da função motora, como tremor, mobilidade e rigidez muscular, é tão boa com o DBS adormecido quanto com o DBS acordado, com melhorias similares no tempo "on" durante o dia e redução de discinesias. E, sobretudo, os resultados da fala e alguns aspectos da qualidade de vida foram superiores com o DBS adormecido em comparação com o DBS acordado.
Medscape: você estava particularmente interessado em rastrear as melhorias pós-cirúrgicas na fala. Por que esse resultado é tão importante?
Dr. Brodsky: Quando revisamos cuidadosamente os efeitos adversos do DBS que foram mais comuns e significativos na literatura dos ensaios de DBS maiores e bem executados (excluindo eventos adversos graves relacionados ao procedimento significativo, como acidente vascular cerebral ou infecção), a fluência da fala sempre foi relatada.
Há algumas evidências que sugerem que a fluência do discurso pode piorar devido à implantação dos próprios eletrodos DBS e não é um efeito adverso relacionado à estimulação. Esta foi a nossa hipótese de trabalho, e nos propusemos analisar este resultado de interesse especial.
Caminho do DBS do tratamento experimental ao tratamento aceito
Medscape: Dr. Burchiel, você tem uma história única com a realização da cirurgia DBS. Você pode nos contar um pouco sobre isso?
Dr. Burchiel: Eu fui o primeiro cirurgião dos EUA a realizar o DBS para distúrbios do movimento (p. Ex., DP, tremor essencial), começando em 1991. Minha primeira experiência com o DBS estava realmente relacionada ao seu uso no tratamento de dor refratária.
DBS foi introduzido na década de 1970 para o tratamento de certos tipos de dores, antes da US Food and Drug Administration (FDA) tomar o controle regulatório de dispositivos implantáveis em 1976. No início da década de 1980, a eficácia do DBS para o tratamento da dor não encontrou o padrão de desenvolvimento de medicamentos baseados em evidências. Quando uma tecnologia melhorada para DBS para dor surgiu naquele momento, o entusiasmo por este modo de tratamento já estava diminuindo. Como conseqüência, a aprovação da FDA para este novo dispositivo para DBS para dor nunca foi concedida.
Em meados da década de 1980, meus colegas na Europa continuaram a usar o DBS para dor. Naquela época, Prof Alim Benabid em Grenoble, na França, estava desenvolvendo DBS de alta freqüência para tremor e mais tarde para o tratamento sintomático da DP. Dado meu interesse prévio no DBS pela dor, fiquei intrigado com a perspectiva de que a DBS pudesse aliviar uma desordem do movimento.
Em 1989, tive a sorte de me comunicar com o Prof Benabid, e ele compartilhou seu trabalho e descobertas livremente comigo. Isso levou, em 1991, ao primeiro ensaio aprovado pela FDA do DBS para o tremor e posterior DP. Em 1999, nosso grupo passou a realizar o primeiro estudo controlado aleatório de DBS para distúrbios do movimento nos Estados Unidos e, uma década depois, participamos do estudo National Institutes of Health / Veterans Affairs de DBS versus melhor terapia médica para DP.
Medscape: Nos mais de 25 anos desde que você realizou essa primeira operação, como você viu o DBS crescer em termos de aceitação?
Dr. Burcheil: DBS tornou-se o procedimento cirúrgico dominante para o tratamento sintomático da DP clinicamente intratável, tremor essencial e certos tipos de distonia. O procedimento agora é amplamente aceito como uma alternativa prudente quando um paciente torna-se intratável à terapia médica convencional.
Apesar deste sucesso nos últimos 25 anos, muitos de nós no campo do distúrbio do movimento sentem que ainda é uma terapia subutilizada. Os procedimentos da DBS possuem um excelente registro de segurança, e acredito que à medida que os custos dos procedimentos e dispositivos caírem, será uma alternativa cada vez mais atraente no paciente medicamente refratário.
Pioneirismo no dbs acordado
Medscape: Além do desconforto óbvio do paciente, quais os outros riscos potenciais que o DBS desperto pode representar, que pode ser contornado ao se mudar para o DBS adormecido?
Dr. Brodsky: Um risco potencial significativo com um procedimento DBS acordado é uma hemorragia cerebral, uma vez que os microeletrodos, que possuem pontas afiadas, passam ao cérebro para fazer gravações para ajudar a direcionar a colocação dos eletrodos estimulantes, que são colocados após os microeletrodos serem retirados. Se as gravações sub-óptimas forem obtidas com a "primeira passagem" dos microeletrodos, pode haver "passagens" adicionais no cérebro, agravando ainda mais esse risco.
Em alguns centros cirúrgicos da DBS, o dispositivo de microeletrodo que é usado contém realmente cinco eletrodos em uma configuração, com um no centro e quatro em torno dele, além de agravar esse risco potencial.
Medscape: OHSU parou de realizar o DBS desperto em janeiro de 2011. O Dr. Burcheil, o que o fez sentir em um terreno sólido para fazer essa mudança?
Dr Burcheil: Minha decisão de tomar DBS em outra direção foi baseada em cerca de 20 anos de experiência com esta cirurgia.
Dado que várias gravações de microeletrodos foram realizadas durante a cirurgia de DBS, houve um risco pequeno, mas substancial, para os procedimentos com base nisso.
Além disso, as imagens de MRI do cérebro avançaram drasticamente nos últimos 25 anos, até o ponto em que agora podemos visualizar diretamente nossos objetivos para o DBS. Não precisamos mais depender da localização indireta de alvos DBS com base em sua saída fisiológica registrada pela gravação de microeletrodos.
Paralelamente, a imagem intraoperatória avançou até o ponto em que a tomografia computadorizada de alta resolução poderia ser realizada durante a cirurgia para localizar os locais alvo para DBS e para confirmar a localização precisa dos eletrodos DBS dentro desses objetivos antes de concluir o procedimento do implante.
Nós nos sentimos confiantes de que esses dois avanços na RM e no tomografia computadorizada intraoperatória poderiam nos fornecer as informações necessárias para colocar os eletrodos DBS com precisão e para confirmar o posicionamento dos eletrodos antes de completar o procedimento e sair da sala de operação.
Na minha opinião, trata-se de proporcionar um melhor acesso do paciente a um procedimento provado eficaz.
Medscape: Qual foi a sua experiência nas reações e recuperação do paciente após a mudança para o DBS adormecido? Você lembra que existe um claro ponto de diferenciação, ou foi mais sutil do que isso?
Dr. Burcheil: Apesar de o DBS ser um procedimento altamente eficaz, muitos pacientes foram intimidados pela perspectiva de cirurgia no cérebro enquanto estavam acordados na mesa de operação por várias horas.
Nossa experiência com DBS adormecido foi que o número de pacientes dispostos a sofrer a cirurgia dobrou quase que imediatamente. Isso significava que um número substancial de pacientes adicionais que de outra forma poderiam se beneficiar do procedimento agora estavam dispostos a submeter-se se pudessem estar sob anestesia para toda a operação.
Na minha opinião, trata-se de proporcionar um melhor acesso do paciente a um procedimento provado eficaz.
O futuro do DBS adormecido
Medscape: Quão comum é o DBS adormecido agora, e você vê essa mudança nos próximos anos?
Dr. Burcheil: Embora existam um papel contínuo para os procedimentos de DBS acordados como um meio de investigar - nos protocolos do conselho de revisão institucional - as condições para as quais o DBS está sendo empregado, acredito que o DBS adormecido se tornará o método dominante para a implantação rotineira de Sistemas DBS no futuro.
O DBS adormecido parece não ter desvantagens sobre a técnica baseada em gravação de microeletrodos mais tradicionais sob anestesia local e, de fato, com base em nosso trabalho, parece ter vantagens substanciais quanto à fala, desempenho cognitivo e medidas de qualidade de vida. Eu acredito que, à medida que os pacientes se tornem mais experientes em alternativas cirúrgicas para DBS, eles migrarão para centros que executem procedimentos DBS adormecidos.
Dr. Brodsky: DBS dormindo não é atualmente a maneira como esse procedimento é feito na maioria dos centros cirúrgicos em torno dos Estados Unidos e, de fato, em todo o mundo. Eu prevejo que isso mudará nos próximos anos, pois há aceitação da evidência provada pelo nosso grupo e outros, e como os sites de treinamento da DBS adaptam essa técnica e ensinam futuras gerações de clínicos envolvidos nesta especialidade.
Medscape: Você está planejando estudos de acompanhamento específicos sobre este assunto?
Dr. Brodsky: Por causa do sucesso que tivemos com a abordagem DBS adormecido, é improvável que realizemos um estudo prospectivo e randomizado que compara o DBS acordado contra o adormecido. Na verdade, neste momento, com os resultados que encontramos, eu teria dificuldade em recomendar o DBS acordado com registro de microeletrodos para os candidatos para esse estudo.
Nosso grupo está se voltando para explorar outras inovações recentes no DBS, incluindo sistemas DBS em loop fechado e potenciais vantagens de eletrodos estimulantes segmentados disponíveis recentemente, que oferecem a habilidade de "orientar" a corrente no cérebro, e geradores de pulso que permitem maior flexibilidade para ativação no alvo de elementos neurais e entrega variável atual. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: MedScape. Leia mais aqui: Parkinson's disease sufferers able to sleep through brain surgery after breakthrough.
