Estimulação cerebral profunda subtalâmica e palidal para a doença de Parkinson - meta-análise de resultados

06 September 2021 - Estimulação cerebral profunda subtalâmica e palidal para a doença de Parkinson - meta-análise de resultados

Resumo
Embora a estimulação cerebral profunda (DBS) do globo pálido internus (GPi) e do núcleo subtalâmico (STN) tenha se tornado um tratamento estabelecido para a doença de Parkinson (DP), falta uma meta-análise recente dos resultados. Para resolver essa lacuna, realizamos uma meta-análise de estudos bilaterais STN- e GPi-DBS publicados de 1990-08 / 2019. Foram incluídos estudos com ≥10 indivíduos que relataram escores motores da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) III no início do estudo e 6-12 meses de acompanhamento. Diversas variáveis ​​de resultado foram analisadas e os eventos adversos (EA) foram resumidos. 39 estudos STN (2.035 indivíduos) e 5 estudos GPi (292 indivíduos) foram elegíveis. A pontuação UPDRS-II após a cirurgia no estado estimulação-ON / medicação-OFF em comparação com o estado pré-operatório de medicação-OFF melhorou em 47% com STN-DBS e 18,5% com GPi-DBS. A pontuação UPDRS-III melhorou em 50,5% com STN-DBS e 29,8% com GPi-DBS. STN-DBS melhorou a discinesia em 64%, o tempo OFF diário em 69,1% e a qualidade de vida medida pelo PDQ-39 em 22,2%, enquanto a dose diária equivalente de levodopa (LEDD) foi reduzida em 50,0%. Para informações GPi-DBS sobre discinesia, tempo OFF, PDQ-39 e LEDD foi insuficiente para análise posterior. A análise de correlação mostrou que a responsividade L-dopa pré-operatória foi altamente preditiva do resultado motor STN-DBS em todos os estudos. Os EA mais comuns relacionados à cirurgia foram infecção (5,1%) e hemorragia intracraniana (3,1%). Apesar de uma série de avanços tecnológicos, os resultados da cirurgia moderna ainda são comparáveis ​​aos dos primeiros dias da DBS. Mudanças recentes na seleção de alvos com preferência de GPi em pacientes idosos com déficits cognitivos e mais comorbidades psiquiátricas requerem mais dados publicados para validação. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Nature.

Tremores responsivos e resistentes à levodopa / preferências no tipo de estimulação cerebral profunda

240221 - Pacientes com tremores responsivos e resistentes à levodopa apresentam preferências diferentes no tipo de estimulação cerebral profunda administrada para controlar a função motora na doença de Parkinson.

A eficácia da estimulação cerebral profunda (DBS) para melhorar a função motora na doença de Parkinson (DP) pode estar relacionada com a capacidade de resposta do paciente à levodopa e o tipo de DBS administrado, de acordo com os resultados do estudo publicado em Frontiers in Human Neuroscience.

Como tratamento neurocirúrgico para flutuações motoras e discinesia em pacientes com DP avançada, existem 2 tipos principais de DBS estudados na doença: cirurgia no núcleo subtalâmico (STN) e globo pálido interno (GPi). Considerados semelhantes e consistentes, os ensaios clínicos randomizados relataram diferenças sutis na eficácia de ambas as abordagens.

Além disso, a responsividade à levodopa surgiu como um fator significativo, embora controverso, na determinação daqueles que podem se beneficiar da cirurgia DBS. Descrito como o teste de desafio de levodopa, os estudos relataram resultados diferentes sobre se essa avaliação pré-operatória poderia servir como um preditor da eficácia do DBS na função motora em DP.

“A maioria dos estudos anteriores envolveu apenas pacientes submetidos a STN-DBS, enquanto o valor da responsividade pré-operatória da levodopa como um preditor para a responsividade GPi-DBS não foi estudado adequadamente”, expandiram os pesquisadores.

Com o objetivo de descrever o valor da responsividade à levodopa na predição de resultados motores de pacientes com DP após o teste de desafio de levodopa, os pesquisadores realizaram um estudo retrospectivo de 38 pacientes com DP idiopática submetidos a STN-DBS (n = 18) ou GPi-DBS (n = 20) cirurgia.

Os pesquisadores utilizaram a Escala de Avaliação da Doença de Parkinson Unificada da Movement Disorder Society-Motor Part III (MDS UPDRS-III) para examinar a função motora antes da cirurgia e no último acompanhamento (duração média do acompanhamento, 7 meses), com responsividade à levodopa e tipo de administração de DBS anotado.

Em sua avaliação, o valor preditivo de curto prazo do teste de desafio de levodopa foi identificado em 4 áreas principais para o resultado motor de ambas as abordagens DBS em DP:

- um sólido efeito terapêutico de GPi-DBS no tratamento de tremores responsivos à levodopa
- um efeito negativo da idade no momento da cirurgia nos resultados motores de STN-DBS
- uma possível preferência de STN- a GPi-DBS no controle de tremor resistente à levodopa
- uma possível preferência de GPi- a STN-DBS em pacientes idosos com DP que respondem à levodopa

Especificamente, por meio da análise de correlação de Pearson (R2), os pesquisadores encontraram uma correlação positiva entre a responsividade ao desafio de levodopa pré-operatória e a responsividade GPi-DBS na pontuação total (R2, 0,283; P = 0,016), mas não na pontuação total sem tremor (R2 , 0,158; P = 0,083) de MDS UPDRS-III. Essa correlação manteve-se significativa após o controle da idade no momento da cirurgia, o que não foi encontrado para os pacientes submetidos à STN-DBS.

Para aqueles que foram submetidos a STN-DBS, uma correlação positiva entre a responsividade ao desafio de levodopa pré-operatória e a responsividade de STN-DBS foi encontrada para a pontuação total sem tremor (R2, 0,290; P = 0,021), mas não na pontuação total (R2, 0,130; P = 0,141) de MDS UPDRS-III, inverso ao encontrado para aqueles dados GPi-DBS.Os pesquisadores observam que o pequeno tamanho da amostra, o acompanhamento de curto prazo, a alocação de grupos não randomizados e o desenho retrospectivo servem como as principais limitações do estudo, que eles dizem que justifica um estudo mais extenso, randomizado e prospectivo de longo prazo para confirmar descobertas. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: AJMC. 

Estimulação cerebral profunda STN versus GPi para melhora da discinesia na doença de Parkinson avançada: uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados

February 2021, 14 - STN versus GPi deep brain stimulation for dyskinesia improvement in advanced Parkinson’s disease: A meta-analysis of randomized controlled trials

Destaques

• Realizamos uma busca sistemática de artigos relevantes de ensaios clínicos randomizados (RCTs) comparando a eficácia e os resultados clínicos de DBS-GPi e DBS-STN para doença de Parkinson avançada (APD).

• Dez estudos elegíveis, incluindo 857 pacientes totalmente estavam em nossa meta-análise. As UPDRS II (atividades de vida diária (AVDs)), UPDRS III, dosagem equivalente a levodopa (LED), escala relevante de discinesia, mudanças nos escores UPDRS IV e eventos adversos foram usados ​​para avaliar os resultados terapêuticos.

• Em nosso estudo, concluímos que ambos STN e GPi-DBS foram igualmente eficazes em melhorar a disfunção motora. STN-DBS foi superior para redução de medicação, enquanto GPi-DBS talvez levasse a menos discinesia e melhorasse as AVDs pós-operatórias (com medicação) em pacientes com DPA. Portanto, os objetivos do DBS podem ser importantes na seleção do alvo. Mais estudos comparando os eventos adversos e a qualidade de vida entre os dois alvos são necessários. 

Estimulação cerebral profunda do Globus Pallidus Interno ou do Núcleo Subtalâmico para a doença de Parkinson

 March 2018 - Globus Pallidus Interna or Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation for Parkinson Disease

Seleção de alvos de estimulação cerebral profunda no tremor essencial co-mórbido e na doença de Parkinson

August 4, 2020 - Deep Brain Stimulation Target Selection in Co-Morbid Essential Tremor and Parkinson’s Disease.

Qualidade de vida em longo prazo da doença de Parkinson após DBS implantado: STN vs GPi e primeiro vs segundo eletrodo

August 3, 2020 - Long-term Parkinson’s disease quality of life after staged DBS: STN vs GPi and first vs second lead.

Qualidade de vida em longo prazo da doença de Parkinson após DBS aplicado: STN vs GPi e primeiro vs segundo eletrodo

06 July 2020 - Long-term Parkinson’s disease quality of life after staged DBS: STN vs GPi and first vs second lead.

STN vs. GPi na estimulação cerebral profunda para supressão de tremor na doença de Parkinson: uma revisão sistemática e meta-análise

September 7th, 2018 - STN vs. GPi deep brain stimulation for tremor suppression in Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis.

"Conclusões
O DBS é eficaz na redução do tremor em pacientes com DP, independentemente da meta de estimulação. No entanto, o grau de supressão do tremor no STN DBS versus GPi DBS foi equivalente."

Tempo para considerar implante de gerador de pulsos para DBS na doença de Parkinson: Uma mudança na prática da seleção do Paciente para DBS

Quais são as novidades na DP? -

Julho 2012 - A grande questão de frente para pacientes e médicos com doença de Parkinson tem sido: "Qual é o melhor alvo para a estimulação cerebral profunda (DBS)?"

Ao longo dos anos, duas regiões principais do cérebro surgiram como possibilidades: o núcleo subtalâmico (STN) e o globo pálido interno (GPI). Ao longo do tempo cada alvo teve defensores, a maioria dos centros gravitaram na direção de utilizar apenas DBS no STN. Uma série de estudos recentes, no entanto, provavelmente vá mudar esse simples padrão prático em uma abordagem mais complexa e adaptada. Neste mês, o quente na doença de Parkinson?, explora esta questão e apresenta os dados mais recentes.

Weaver e seus colegas publicaram os dados há três anos o que era há muito aguardado: derivação STN VA-NINDS vs. GPi DBS para julgamento doença de Parkinson. Os pacientes foram aleatoriamente atribuídos à GPi ou um alvo no STN do cérebro, e embora o julgamento original tivesse mais objetivos, este seguimento de coorte foi relativamente grande para um ensaio cirúrgico (GPI n = 89 e STN n = 70). O desfecho primário foi da "função motora na estimulação / sem medicação usando a Unified Parkinson’s Disease Rating motor subscale," e os pacientes foram acompanhados por um total de 36 meses. A função motora, como no julgamento original, melhoraram de forma semelhante nos dois grupos. A surpresa foi que o Dementia Rating Scale Mattis e outras pontuações de medidas neurocognitivas / pensamento, como o teste de memória Hopkins "declinou mais rapidamente para STN que nos pacientes GPI." No geral, a qualidade de vida melhorou em ambos os grupos, embora tenha sido geral o decaimento do relatado anteriormente em 24 meses de follow-up. Esta piora da qualidade de vida foi pensada como sendo devido à progressão da doença.

Um recente estudo cooperativo VA-NINDS focando STN vs. GPi DBS validou relatórios anteriores por Anderson, e também pelo NIH COMPARAR DBS em estudo randomizado. Todos estes estudos STN vs GPi DBS têm coletivamente demonstrado eficácia motora quando usando semelhante alvo cerebral aplicado a doentes flutuantes de Parkinson com doença avançada. Embora muitos neurologistas e neurocirurgiões pudessem ter prematuramente corrido para adotar o STN sobre Gpi/DBS, o acúmulo de evidências sublinhou a importância crítica de estudar cuidadosamente e pensar e metas para DBS através da aplicação de ensaios clínicos adequados.

Os resultados do estudo foram amplamente previstos por um editorial de 2005, que previa um desenho ilustrado intitulado "a revanche." O editorial comparou um alvo muito popular STN/DBS contra a iniciativa menos utilizadas. O desenho animado foi mesmo ao ponto de colocar luvas de boxe em cada destino. Houve especulações de que o alvo GPi iria "fazer um retorno", e que, no futuro, as metas do DBS seriam escolhidas em uma base específica de sintoma. Se formos fast-forward para o presente, parece que este cenário projetado está rapidamente se tornando uma realidade.

O presente estudo VA por Weaver e seus colegas revelaram vantagens específicas do alvo Gpi/DBS. A constatação relatada mais importante foi a piora da função / pensamento cognitivo no grupo STN. Esta descoberta tem implicações práticas para os pacientes. Se você está considerando um DBS e você parece pensar em questõescognitivas, você e sua equipe devem considerar a implantação no alvo GPi. Além disso, testes cognitivos, por vezes detalhados vão descobrir sintomas previamente desconhecidos, mas potencialmente importantes. Outra importante mensagem para levar para casa é que embora a redução de medicação ocorra mais comumente com o alvo no cérebro STN, parece haver mais flexibilidade no ajuste medicamentos se você escolher o alvo GPi. A capacidade de ter maior flexibilidade ao fazer ajustes de medicação provavelmente será importante como pacientes DBS experimentam a progressão natural da doença e o agravamento dos sintomas.

Os dados do estudo de Weaver também revelaram que no STN, houve uma perda gradual do "efeito aditivo do medicamentos para a estimulação." Este ponto levou o presente editorial a questionar se a estimulação GPi seria mais compatível com o tratamento médico a longo prazo. Além disso, o pós-operatório off e a pontuação da medicação permaneceram notavelmente estáveis no alvo GPi. Desconhece-se se esta descoberta representou uma falha de wash-out (desintoxicação) da estimulação, um efeito de micro-lesional, ou a doença modificando-se benignamente.

Os resultados do estudo sugerem fortemente ao clínico a pesagem se a possibilidade de DBS para os seus pacientes não devem considerar o STN como a única opção. Todos os dados recentemente disponíveis, inclusive deste novo estudo, apoiam a noção de que o futuro da seleção dos pacientes e alvos DBS exigirã uma abordagem mais personalizada e específica de sintomas, e que tanto STN e GPi são opções viáveis. Todos os pacientes DBS deve ter certeza de que eles são avaliados por uma equipe interdisciplinar (neurologista, neurocirurgião, neuropsicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo), e que a equipe se reuniu e discutiu a melhor abordagem (unilateral contra bilateral), o melhor alvo (STN vs. GPI) e a relação risco-benefício global. Estes tipos de avaliações pré-operatórias facilitarão mais oportunidades para melhorar os resultados globais da cirurgia DBS. *

Referências selecionadas
Okun MS, Fernandez HH, Wu SS, Kirsch-Darrow L, Bowers D, Bova F, Suelter M, Jacobson CE 4th, Wang X, Gordon CW Jr, Zeilman P, Romrell J, Martin P, Ward H, Rodriguez RL, Foote KD. Cognition and mood inParkinson's disease in subthalamic nucleus versus globus pallidus interna deep brain stimulation: the COMPARE trial.Ann Neurol. 2009 May;65(5):586-95. PubMed PMID: 19288469; PubMed Central PMCID: PMC2692580.

Okun MS, Foote KD. Subthalamic nucleus vs globus pallidus interna deep brain stimulation, the rematch: will pallidal deep brain stimulation make a triumphant return? Arch Neurol. 2005 Apr;62(4):533-6. PubMed PMID: 15824249.

Follett KA, Weaver FM, Stern M, Hur K, Harris CL, Luo P, Marks WJ Jr, Rothlind J, Sagher O, Moy C, Pahwa R, Burchiel K, Hogarth P, Lai EC, Duda JE, Holloway K, Samii A, Horn S, Bronstein JM, Stoner G, Starr PA, Simpson R, Baltuch G, De Salles A, Huang GD, Reda DJ; CSP 468 Study Group. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2010 Jun 3;362(22):2077-91. PubMed PMID: 20519680.

Okun MS. Deep Brain Stimulation: Time to Change Practice. Journal Watch. June 26, 2012. *Excerpts from this short review are utilized in the above current review.

You can find out more about NPF's National Medical Director, Dr. Michael S. Okun, by also visiting the NPF Center of Excellence, University of Florida Health Center for Movement Disorders and Neurorestoration. Dr. Okun is also the author of the Amazon #1 Parkinson's Best Seller 10 Secrets to a Happier Life and 10 Breakthrough Therapies for Parkinson's Disease. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Parkinson.