Desafios no manejo da doença de Parkinson em estágio avançado: abordagens práticas e armadilhas

10, October 2022 - Background

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa universalmente progressiva. As pessoas que vivem com a doença de Parkinson há muitos anos enfrentam a progressão da doença de Parkinson em estágio inicial, intermediário e tardio (LSPD - late-stage Parkinson’s disease). Enquanto as características predominantemente motoras responsivas à levodopa constituem a maioria da carga de sintomas na doença de Parkinson em estágio inicial, a incapacidade na LSPD é caracterizada principalmente por sintomas não motores, que podem ser pouco responsivos à levodopa.

Objetivo
O objetivo deste artigo é discutir o reconhecimento da DLSP e sugerir estratégias que possam auxiliar os pacientes com DLSP na comunidade.

Discussão
Os marcos de quedas frequentes, disfunção cognitiva, alucinações e necessidade de cuidados residenciais sinalizam LSPD e predizem o tempo até a morte. O tratamento visa mudar para se concentrar no conforto do paciente e na prevenção consciente de exacerbações. Neste artigo, são abordados desafios como desregulação autonômica, dor, declínio cognitivo e psicose. Esses autores defendem uma abordagem holística, incluindo o apoio não apenas ao paciente com LSPD, mas também a seus cuidadores.

Este artigo é o sétimo de uma série de artigos sobre temas importantes em neurologia.

Figura 1. O aumento exponencial na gravidade e incapacidade da doença é observado na doença de Parkinson em estágio avançado com marcos de incapacidade de demência, quedas regulares, necessidade de cuidados residenciais e alucinações visuais preditivas de mau prognóstico. Uma seleção de características clínicas pertinentes por estágio são listadas.

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa caracterizada por progressão lenta ao longo dos anos. O perfil dos sintomas e a resposta ao tratamento orientam a classificação em estágio inicial, médio e tardio (Figura 1). Na doença inicial, embora os sintomas não motores possam estar presentes e muitas vezes precedem o diagnóstico, os sintomas motores responsivos à levodopa predominam, e a maioria dos pacientes é efetivamente tratada com medicamentos orais.1 As flutuações motoras tornam-se proeminentes no estágio intermediário da doença de Parkinson; a janela terapêutica diminui e os pacientes podem ser considerados candidatos a terapias assistidas por dispositivo (Figura 2; Tabela 1). Os pacientes sobreviventes entram em estágio avançado da doença de Parkinson (LSPD), onde há uma mudança para incapacidade crescente de sintomas não motores que não respondem à levodopa (Figura 1).2 Além dos marcos de LSPD de quedas frequentes (Tabela 2), comprometimento cognitivo , alucinações visuais e necessidade de cuidados residenciais,3,4 os pacientes apresentam disartria, hipofonia, disfagia, constipação, disfunção vesical, dor e distúrbios neuropsiquiátricos.5 Estes podem ser mais incapacitantes do que sintomas motores. Os objetivos do tratamento devem, portanto, ser individualizados para garantir o conforto e a qualidade de vida do paciente, minimizando a sobrecarga do cuidador. O início dos marcos de LSPD é um prenúncio de progressão mais rápida da doença e prediz a morte, mas a variabilidade no curso da doença é bem reconhecida.

O objetivo deste artigo é delinear esses desafios e armar o clínico geral (GP) com ferramentas práticas para o manejo diário de pacientes com DLSP.

Aspectos motores da doença de Parkinson em estágio avançado
Na LSPD, a maioria dos sintomas motores permanece responsiva à medicação, mas o benefício máximo pode diminuir.3 Doses crescentes de medicamentos dopaminérgicos podem não atingir a melhora ideal e podem induzir efeitos adversos. Para atingir os objetivos de manter o conforto e a função razoável sem induzir efeitos indesejados, alguma forma de terapia dopaminérgica deve ser continuada, pois a disfagia, a bradicinesia e a rigidez permanecem responsivas ao tratamento. A terapia assistida por dispositivo (Tabela 1 e seguintes na fonte) também deve geralmente ser continuada na LSPD. Pacientes com deficiência continuam a se beneficiar de informações de saúde aliadas para manter a integridade da função e da área de pressão e evitar contraturas e lesões. Estratégias comumente usadas para flutuações motoras são discutidas em outro lugar;6 no entanto, na LSPD, discinesia problemática é incomum.3

Aspectos não motores da doença de Parkinson em estágio avançado
Os sintomas não motores predominam em pacientes com LSPD, e o manejo muda para abordar o declínio cognitivo e complicações neuropsiquiátricas, sonolência, hipotensão postural, dismotilidade gastrointestinal, disfagia, desafios nutricionais e dor (Tabela 3).3 À medida que mais pacientes residem em instalações de cuidados residenciais, eles dependem cada vez mais de seus médicos de clínica geral para cuidados médicos (Tabela 4). (segue...) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Ajgp.