Critérios de elegibilidade para a estimulação profunda do cérebro na doença de Parkinson

July 2016 - RESUMO: Nesta revisão, as evidências disponíveis para orientar os clínicos quanto à elegibilidade para estimulação cerebral profunda (DBS) nas principais condições em que essas formas de terapia são geralmente indicadas - doença de Parkinson (DP), tremor e distonia - são apresentadas.

Em geral, a literatura mostra que DBS é eficaz para DP, tremor essencial e distonia idiopática. Nesses casos, pontos-chave na seleção do paciente, devem incluir o nível de incapacidade e inabilidade de administrar os sintomas usando a melhor terapia médica disponível. Os resultados no entanto, ainda não são ótimos ao lidar com outras etiologias, como tremores secundários e distonia sintomática.

Além disso, na DP, questões tais como idade e perfil neuropsiquiátrico ainda são parâmetros discutíveis. Em geral, a literatura disponível atualmente é capaz de orientar os médicos em aspectos básicos da seleção do paciente e indicações para DBS. No entanto, alguns pontos ainda são discutíveis e controversos. Essas questões devem ser refinadas e esclarecidas em estudos futuros.

INTRODUÇÃO
Durante o simpósio DBS Canada Day realizado em Toronto em 4-5 de julho de 2014, o comitê científico convidou especialistas a compartilharem seus conhecimento dos critérios de elegibilidade para estimulação cerebral profunda (DBS) para pacientes com as três indicações atuais mais comuns para estes procedimentos: doença de Parkinson (DP), tremor e distonia.

Especialistas receberam tópicos selecionados dentre os quais foram pedidos para resumir a literatura atual e destacar o que era conhecido e o que ainda era controverso no campo. Devido a dificuldades em extrair resultados objetivos e precisos baseados em evidências, conclusões em tópicos com volume uniforme relativamente limitado resultados de dados, incluindo distúrbios que às vezes são raros, as informações fornecidas derivam de estudos históricos, mas também da interpretação dos autores dos melhores dados publicados. Cada seção contém informações e conclusões que podem ser consideradas discutíveis e controversas em alguns círculos; no entanto, na perspectiva dos autores, este é o status da ciência atualmente.

Eventualmente, esta revisão particular pretende estimular a leitura adicional e pensamento crítico, sem ambição de fornecer irrefutáveis soluções para os tópicos propostos. Cada um desses tópicos será discutido nas seguintes seções:

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA DBS EM DP
Background
A DBS representa um procedimento cirúrgico padrão para pacientes com DP sofrendo flutuações motoras refratárias a medicamentos e tratamentos otimizados. A cirurgia é dirigida ao tratamento de complicações motoras que são suficientemente graves para justificar o risco cirúrgico. A deficiência
derivada dessas complicações podem estar relacionadas à duração e severidade das flutuações motoras relacionadas com períodos “off” da levodopa ou discinesias. A Rating Scale unificada para a doença de Parkinson é uma medida validada e amplamente utilizada da gravidade dos sintomas motores (parte III) e flutuações motoras (Parte IV), usada para comparar resultados pré e pós-cirúrgicos.

Três alvos cirúrgicos são atualmente usados ​​na DP, selecionados dependendo da adequação ao perfil do paciente de acordo com o perfil demográfico e características clínicas e impacto causado pelas diferentes complicações motoras: núcleo subtalâmico (STN), globus pallidus internus
(GPi) e núcleo intermediário ventral do tálamo (VIM).

Seleção de pacientes, avaliação pré-cirúrgica e segurança
A seleção do paciente deve ser realizada em centros designados por uma equipe multidisciplinar incluindo especialista em distúrbios do movimento, neurocirurgião, neuropsicólogo, psiquiatra, neuroradiologista, e enfermeiras, todos experientes no DBS. A candidatura da DBS é geralmente estabelecida de acordo com critérios de inclusão e exclusão proposto pelo programa de avaliação central para intervenções cirúrgicas e terapias em DP (CAPSIT-PD). Os seguintes fatores devem ser cuidadosamente avaliados antes de advogar a cirurgia para um determinado paciente: Duração da doença, idade, capacidade de resposta da levodopa, tipo e gravidade de sintomas refratários à levodopa, problemas cognitivos e psiquiátricos.

Distúrbios comórbidos e resultados de ressonância magnética cerebral (MRI). No presente artigo, analisamos e resumimos a atual recomendação para cada aspecto dado. Conforme recomendado pelo protocolo CAPSIT-PD, um paciente deve ter uma duração da doença de pelo menos 5 anos antes de ser considerado para cirurgia, permitindo que formas atípicas de Parkinsonismo sejam excluídas de acordo com o consenso publicado em Orientações.

Tradicionalmente, os pacientes submetidos a esses procedimentos estão em estádios relativamente avançados da doença, com complicações motoras severas e uma duração média da doença de 12 a 15 anos. Por outro lado, considerando a cirurgia mais cedo no decorrer da doença, preveniria ou atrasaria as conseqüências motoras, sociais, psicológicas e incapacidade.

Recente dados apoiam considerar DBS muito mais cedo do que atualmente aplicado para o tratamento precoce das complicações motoras em DP (Ensaio controlado de estimulação cerebral profunda em pacientes precoces com doença de Parkinson). No entanto, muitos fatores devem ser reconhecidos na decisão de quando considerar o DBS, e são necessários mais dados para estabelecer o benefício potencial do início do DBS na DP.

Embora nenhum limite de idade específico tenha sido definido em estudos clínicos de DBS, a maioria dos estudos usa a idade como um critério de exclusão. Na verdade, a maioria dos pacientes que apresenta o perfil ideal para cirurgia têm um início relativamente jovem de DP, e são mais jovens do que 70 anos no momento da cirurgia. Para casos mais antigos, várias considerações que influenciam a relação risco-benefício devem ser tomadas em conta: comorbidades, performances cognitivas, prevalência dos sintomas resistentes à levodopa e complicações no risco geral de cirurgia. Embora evidências recentes sugerem que o DBS seja seguro no seguimento a curto prazo de pacientes com DP com idade superior a 75 anos, não existem dados relativos a resultados a longo prazo. Finalmente, mais abordagens cirúrgicas conservadoras podem ser consideradas para idosos pacientes de DP (procedimentos unilaterais versus bilaterais e a escolha de alvo, GPi foi considerado mais seguro do que STN).

A resposta prévia da levodopa é relatada como o melhor fator preditivo para uma resposta positiva à cirurgia. Assim, é obrigatório para realizar um teste com levodopa em cada candidato à cirurgia para verificar e explicar ao paciente quais sinais e os sintomas são potencialmente responsivos à cirurgia.

Uma dose suficiente de levodopa para reproduzir o melhor do paciente em resposta, dado após um intervalo sem medicação de 12 horas, deve ser usado para determinar a capacidade de resposta.
Uma única dose supra-limiar de levodopa é frequentemente utilizada, tipicamente 1,5 vezes a dose da madrugada

De ​​acordo com o CAPSIT-PD, o teste deve induzir ao menos uma diminuição de 33% na Escala de Classificação Unificada da Doença de Parkinson, parte III, pontuação total.

Características resistentes a Levodopa, incluindo problemas de marcha e equilíbrio, disartria e disfagia, geralmente não melhoram ou podem até piorar após DBS. O tipo e a gravidade desses sintomas devem ser avaliado durante o teste com levodopa em um momento em que o paciente e o examinador concordam que o pico do benefício ótimo foi obtido. Nesses pacientes, as características resistentes à levodopa podem comprometer o resultado da DBS. No entanto, a cirurgia ainda pode ser uma opção, mas somente após uma pesada análise dos benefícios esperados,

Incapacidade residual e riscos. Tremor severo é uma isenção porque pode ser pouco receptiva à levodopa, mas melhora com ambos alvos STN e VIM na cirurgia DBS.

A disfunção cognitiva e as questões psiquiátricas afetam quase todos os pacientes DP e tendem a ser mais graves à medida que a doença progride.

É fundamental estabelecer a extensão do comprometimento cognitivo e problemas comportamentais que podem não permitir um resultado cirúrgico seguro. Assim, uma avaliação pré-operatória minuciosa é obrigatória, embora não haja provas suficientes para tirar conclusões definitivas sobre a validade preditiva de qualquer avaliação, entrevista, ou teste. Quanto à cognição, a demência é uma absoluta contra-indicação para a cirurgia. Por outro lado, não há clara recomendações sobre comprometimento cognitivo leve. Com respeito a distúrbios psiquiátricos, a cirurgia geralmente é diferida em pacientes com condições psiquiátricas instáveis ​​até os sintomas serem gerenciados adequadamente. Isto é particularmente verdadeiro para depressão e psicose. Depressão grave contínua com ideação suicida deve ser considerada uma absoluta contra-indicação à cirurgia devido ao aumento do risco de suicídio no primeiro ano após o procedimento. Evidências limitadas sugerem que GPi pode ser mais seguro do que STN para pacientes com déficit cognitivo leve ou problemas comportamentais.

Pacientes com problemas de saúde graves instáveis ​​não são comumente considerados candidatos cirúrgicos; portanto, não há dados relativos a este subconjunto de pacientes. No entanto, embora os estudos formais sejam falta de comorbidades graves, deve ser considerada como uma contra-indicação para DBS dada a influência negativa sobre a relação risco-benefício.

Em pacientes considerados para cirurgia, imagem pré-operatória, geralmente MRI, é obrigatório. Embora alguns centros escolham evitar a cirurgia em pacientes com achados pré-operatórios de atrofia e vasculopatia cerebral, faltam dados conclusivos.

De notar, a atrofia cortical grave aumenta o risco de pós-operatório de hematomas subdurais. No entanto, além de lesões estruturais óbvias, as descobertas de imagem por si só não devem ser consideradas absolutas.

Contra-indicações para DBS.
Finalmente, uma avaliação cuidadosa de pessoal, profissional e as questões sociais de cada paciente são fundamentais para alcançar um bom resultado após o DBS. Os períodos anteriores, durante e depois da cirurgia exigem uma grande quantidade de cooperação e motivação de pacientes e cuidadores. A ausência de um apoio sólido de um cuidador deve ser considerado um motivo para impedir o DBS.

Em conclusão, vários fatores devem ser tomados em conta quando se considera cirurgia em pacientes com DP e a avaliação do risco-benefício por um multidisciplinar especializado. A equipe é obrigatória em todos os casos.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA DBS EM DYSTONIA E TREMOR (Por não referir-se ao Parkinson, não traduzido) (segue...) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Cambridge. Leia mais sobre elegibilidade aqui: How many parkinsonian patients are suitable candidates for deep brain stimulation of subthalamic nucleus? Results of a questionnaire.

Com relação ao tema "elegibilidade", recomendo a leitura dos comentários postados AQUI, os quais considero de absoluta importância.

Novo aplicativo permite que os pacientes de Parkinson ajustem sua estimulação cerebral profunda

por Wendy Henderson

JUNE 8, 2017 - Neste vídeo da CBS New York, o Dr. Max Gomez discute um novo aplicativo móvel que permite que as pessoas que vivem com doença de Parkinson ajustem seus estimuladores cerebrais.

Algumas pessoas com doença de Parkinson optam por ter estimuladores profundos do cérebro (DBS) inseridos em seu cérebro como forma de controlar seus tremores. Eles funcionam enviando sinais elétricos para o cérebro que acalmam os tremores, mas o sistema muitas vezes precisa de ajustes regulares para obter os melhores resultados para os pacientes, o que significou várias visitas ao consultório médico.

O novo aplicativo permite aos pacientes tirar vídeos de seus tremores para enviar diretamente ao médico, que pode ajustar as configurações. O aplicativo se conecta ao dispositivo DBS por meio de bluetooth e os pacientes podem controlar os sinais dentro dos parâmetros predefinidos para ativar ou desativar os sinais mais altos ou inferiores. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: ParkinsonNews Today.

O pacemaker minúsculo sem fio pode residir no coração e duplo como desfibrilador (ainda não aplicável ao parkinson)

JUNE 6TH, 2017 - Embora já existam marcapassos no mercado tão pequenos que se encaixam dentro do coração, eliminando assim a necessidade de cabos de eletrodos, esses dispositivos ainda dependem de uma bateria com vida útil limitada. Esses implantes exigem ajustes e substituição eventualmente, procedimentos que podem ser difíceis para os pacientes, criar custos adicionais e colocar o desafio de escolher se os implantou em primeiro lugar.

Na semana em curso, o IEEE International Microwave Symposium (IMS) em Honolulu, no Havaí, os pesquisadores da Rice University e Texas Heart Institute estão apresentando um protótipo de marcapasso que usa um capacitor em vez de uma bateria que pode ser recarregada usando um transmissor sem fio. O transmissor de microondas pode ficar fora do corpo, contendo a bateria real que é a fonte da energia do sistema. Como o capacitor é substancialmente grande, ele também pode ser usado como um desfibrilador, fornecendo suporte adicional para pessoas em risco de arritmias perigosas.

O dispositivo, que ainda não parece um produto final, contém um chip CMOS com uma antena embutida e a eletrônica para converter os sinais elétricos e gerar sinais de estimulação. Os sinais de estimulação são controlados pelo aumento e diminuição da potência do transmissor.

Um porco serviu como o primeiro teste em que o novo marcapasso foi testado, cuja freqüência cardíaca foi controlada com sucesso entre 100 e 172 bpms.

Os pesquisadores acreditam que, por causa do tamanho pequeno do pacemaker, a ausência de fios para conexão em eletrodos e a capacidade em ser alimentado sem fio, pode tornar viável o ritmo de ambos os ventrículos, já que atualmente apenas o ventrículo direito é estimulado devido a vários fatores. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medgadget.

Em que pese a utlização exemplificada seja para uso cardíaco, não há dúvida que a evolução em breve chegará ao parkinson, aliada ao dispositivo de implante apresentado abaixo. O problema será arranjar espaço disponível no cérebro, talvez sob o couro cabeludo, o que seria uma protuberância não maior do que as experienciadas hoje na conexão dos eletrodos com a cablagem vinda do gpi.

SandShark âncora para fixação de neuroestimuladores de pulsos

JUNE 5TH, 2017 - A maioria dos sistemas de neuroestimulação implantáveis consistem em um gerador de pulso, que parece um marcapasso, e os fios de eletrodos através dos quais a corrente elétrica é entregue. A Stimwave Technologies, de Ft Lauderdale, na Flórida, desenvolveu sistemas de neurostimulação em que apenas o componente eletrodo é implantado, enquanto a energia é entregue de forma sem fio através de um dispositivo separado colocado contra a pele perto do implante.

Agora, o sistema de âncoras injetáveis ​​percutâneas da SandShark da empresa foi aprovado na Europa, e ajuda a afixar os neuroestimuladores sem fio implantáveis ​​da Stimwave dentro do tecido alvo.

A implantação é um procedimento minimamente invasivo que pode ser realizado em um ambiente ambulatorial. Envolve primeiro a injetação do estimulador, que tem apenas alguns milímetros de comprimento, e depois desliza o SandShark sobre o implante e empurra-o para os ligamentos ou outros tecidos conjuntivos rígidos. A âncora pode ser vista sob fluoroscopia de raios-X, e uma vez no lugar, o mecanismo é ativado para abrir as asas da âncora para que esta seja travada no lugar. A orientação do implante é preservada durante o processo, ajudando a garantir que ele esteja alinhado adequadamente com os nervos alvo próximos. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medgadget.

Mas confesso que não entendi direito como é o método de colocação do gerador de pulsos (seria tipo uma fisga de arpão de caça submarina?), mas se facilitar a colocação, dispensando de certa forma a cirurgia, trataria-se de um grande avanço. Com isso, quando e se aplicável ao parkinson, a cirurgia dbs resumiria-se à colocação dos eletrodos no núcleo subtalâmico, se for o caso. A alimentação elétrica do gerador de pulsos se daria remotamente, provavelmente ondas de rádio ou microondas. Não teríamos os fios passando pelo lado interno do pescoço e por trás da orelha. Facilitaria em muito a vida de quem tem que substituir o gerador por esgotamento da bateria, o que dispensaria a cirurgia a cada troca de gerador de pulsos.

Estimulação por voltagem ou corrente?

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Terapia DBS para a doença de Parkinson

DBS controlado por corrente versus DBS controlado por tensão

Antecedentes do Estudo
A estimulação cerebral profunda (DBS) é um tratamento cirúrgico usado para aliviar alguns dos mais debilitantes sintomas de doença de Parkinson avançada (DP). O tratamento ajuda a controlar os sintomas motores de DP usando um sistema médico DBS implantado cirurgicamente, um dispositivo que envia estimulação elétrica através de eletrodos (condutores metálicos) para partes específicas do cérebro que controlam o movimento.

Atualmente, dois tipos de sistemas DBS estão disponíveis para terapia DBS:
Sistemas controlados por tensão (VC): Sistemas DBS que controlam a estimulação do cérebro, ajustando os volts, ou a força que "empurra" a eletricidade do dispositivo.

Sistemas controlados pela corrente (CC): sistemas DBS que controlam a estimulação do cérebro, ajustando a corrente, ou a taxa que a eletricidade flui do dispositivo.

Embora a terapia DBS tradicionalmente use sistemas de tensão controlada, uma grande preocupação com VC na estimulação é que o acúmulo de tecido nos eletrodos pode causar alterações de resistência. Alteram a tensão (ou "intensidade") da estimulação que atinge o cérebro. Como resultado, pacientes com os sistemas VC podem:

Experienciar efeitos secundários indesejados devido a sobre-estimulação
Necessidade de que suas configurações de estimulação sejam reprogramadas várias vezes para sentir os benefícios do DBS.

No entanto, um estudo recente realizado por pesquisadores da Cleveland Clinic em Ohio estabeleceu que o uso de sistemas DBS controlados pela corrente podem minimizar as flutuações de tensão produzidas com alterações de resistência e - como resultado - ajudam a reduzir os efeitos colaterais da terapia DBS e o tempo necessário para programar cada dispositivo. Esta sugestão é baseada numa análise comparativa das flutuações de tensão que ocorrem durante o DBS controlado por tensão e por corrente.

Objetivo do Estudo
O objetivo do estudo foi examinar as flutuações nas tensões produzidas no cérebro durante o DBS controlado por tensão e corrente e para avaliar as vantagens potenciais de usar sistemas CC em vez de sistemas VC.

Durante o estudo, os pesquisadores compararam as tensões produzidas nos cérebros em dois laboratórios, primatas durante DBS controlado por tensão e corrente. Esses primatas incluíam dois
macacos, variando de 8 a 10 anos de idade e pesando aproximadamente 11-13lbs.

Métodos de Estudo
A fim de avaliar as vantagens potenciais da utilização de sistemas controlados por corrente para a terapia DBS, os pesquisadores usaram os seguintes métodos:

Primeiro, para entregar a terapia DBS aos cérebros dos macacos, os pesquisadores implantaram 3 eletrodos de DBS em regiões do cérebro de cada macaco (ou seja, globus Pálido, núcleo subtalâmico e regiões do tálamo do cérebro).

Em seguida, para monitorar a tensão de estimulação produzida no cérebro, os pesquisadores implantaram eletrodos de gravação de 2 mm de distância de cada eletrodo DBS. Esses eletrodos de gravação incluíam:

Eletrodos de gravação de canal único com um local de gravação
Eletrodos de gravação multicanal com vários locais de gravação.

Depois, para comparar as flutuações de tensão produzidas durante a tensão do DBS controlado pela corrente, os pesquisadores conectaram os eletrodos DBS de cada macaco a um VC e CC e conduziram as seguintes experiências examinando:

1. Mudanças de tensão após a implantação do eletrodo DBS: Para examinar como o acúmulo de tecido após o implante do eletrodo pode afetar as tensões produzidas durante o controle da voltagem no DBS, os pesquisadores:

Compararam as tensões máximas (máximas) registradas no cérebro de cada macaco.

No dia 1 e dia 7 após a implantação.

2. Mudanças de tensão durante DBS controlado por tensão: Para examinar como a estimulação contínua pode afetar as tensões produzidas durante DBS de tensão controlada, os pesquisadores:

Realizaram um conjunto de quatro experimentos para comparar as tensões de pico registradas no cérebro de cada macaco durante 60 minutos de estimulação de VC.

3. Mudanças de tensão ao longo do curso de DBS controlado por tensão versus controle de corrente:

Para examinar as diferenças nas flutuações de tensão produzidas ao longo do controle por tensão e controlada por corrente DBS, os pesquisadores:

Conduziram um conjunto de três experimentos para comparar as tensões de pico registradas após a estimulação inicial (1-segundo) de VC e CC e após contínua (60-Minuto) VC e estimulação CC.

Por fim, para monitorar as alterações de resistência relacionadas ao tecido que poderiam afetar as tensões registradas, durante cada experimento, os pesquisadores mediram:

A resistência elétrica de cada eletrodo DBS várias vezes durante cada experimento
A resistência elétrica dos eletrodos de gravação no início e no final de cada experimento.

Resultados do Estudo
Em resposta às potenciais vantagens da utilização de sistemas controlados por corrente, os dados do estudo sugerem que - ao contrário da estimulação VC - voltagens produzidas no cérebro, durante o DBS controlado pela corrente são minimamente afetados por alterações de resistência relacionadas com os tecidos. Esta sugestão foi baseada em uma análise das mudanças de resistência e flutuações de tensão nos cérebros de dois macacos: 1) após a implantação do eletrodo DBS, 2) durante a fase contínua do DBS controlado por tensão, e 3) ao longo de DBS controlado por tensão versus controlado por corrente.

De acordo com as alterações de resistência relacionadas ao tecido e as gravações de voltagem no cérebro de cada macaco, os pesquisadores descobriram que:

Do dia 1 ao dia 7 após a implantação do eletrodo DBS:
O pico de tensão produzido no cérebro durante a tensão controlada do DBS diminuiu uma média de 38,6 ± 10,6%

A resistência elétrica dos eletrodos DBS aumentou em média de 298 ± 136%.

Durante 60 minutos de DBS de tensão contínua controlada:
O pico de tensão produzido no cérebro aumentou rapidamente durante os primeiros 10-15min de
Estimulação, aumentando em média 19,3 ± 6,2% após uma hora cheia de estimulação de VC

A resistência elétrica dos eletrodos DBS diminuiu rapidamente durante os primeiros 10-15min de estimulação, diminuindo em média 47,9 ± 16,7% após uma hora cheia de estimulação VC.

Durante o curso de DBS inicial (de 1 segundo) a contínuo (60 minutos) controlado por tensão e
DBS de corrente controlada:
O pico de tensão produzido no cérebro durante a tensão controlada no DBS aumentou significativamente em média de 54,8 ± 54,5%

O pico de tensão produzido no cérebro durante a corrente controlada no DBS aumentou minimamente por uma média de 6,5 ± 1,1%

A resistência elétrica dos eletrodos DBS diminuiu em média de 48,9 ± 30,1%.

Em conjunto, estes achados sugerem que: 1) o acúmulo de tecido após a implantação do eletrodo DBS causa um aumento na resistência do eletrodo que corresponde a uma diminuição nas tensões produzidas. Durante o DBS controlada por tensão, 2) a estimulação contínua através de elétrodos DBS inverte parte do acúmulo de tecido e provoca uma diminuição da resistência do eletrodo que corresponde a um aumento nas tensões produzidas durante o DBS controlado por tensão, e 3) As variações de tensão observadas ao longo da DBS controlada por tensão são reduzidas durante o DBS controlado pela corrente.

Discussão do Estudo e Implicações
Enquanto tecido ao redor dos eletrodos DBS naturalmente mudam como resultado da reação do corpo a um implante ou como consequência de uma estimulação prolongada, estas alterações do tecido podem alterar a resistência elétrica dos eletrodos DBS e produzir flutuações de tensão no DBS que podem contribuir para:

O aparecimento de efeitos secundários indesejados durante a estimulação DBS
Dificuldades na programação clínica de sistemas DBS.

Em geral, o estudo descobriu que as alterações na resistência do eletrodo DBS afeta voltagens produzidas no cérebro durante a DBS controlada por tensão. No entanto, essas flutuações de tensão podem ser minimizadas com o uso de DBS de corrente controlada. Este resultado é evidente pela variabilidade significativa das tensões produzidas nos cérebros dos macacos durante a estimulação de VC, e, em contraste, a estabilidade relativa das tensões produzidas no cérebros dos macacos durante a estimulação CC.

Com base nesses resultados, os pesquisadores recomendam que os sistemas controlados por corrente sejam substituídos por sistemas controlados por tensão como padrão, como hardware clínico para terapia DBS.

A adoção de sistemas CC podem oferecer três vantagens sobre os sistemas VC: 1) permitir uma
comparação precisa das configurações de estimulação entre os pacientes com DP, 2) reduzir as
indesejadas variáveis quando pesquisados os benefícios comportamentais e funcionais / efeitos colaterais da estimulação elétrica, e 3) fornecer um efeito de estimulação mais confiável durante a programação do hardware DBS. Contudo, o estudo foi realizado apenas em um modelo animal e envolveu apenas um pequeno número de indivíduos, Estudos adicionais devem ser conduzidos para explorar as vantagens potenciais do DBS numa amostra de estudo humano maior. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: dbs 4PD.

Ou seja: A estimulação por voltagem pode a médio e longo prazos provocar o aumento da resistência elétrica no entorno do eletrodo, levando a ser entregue ao alvo, voltagem inferior à programada. Este aumento de resistência pelo espessamento dos tecidos junto aos eletrodos não influenciaria muito na estimulação por corrente. Lembrando que os estimuladores, ora em desuso, Kinetra da Medtronic, não permitiam a estimulação por corrente (CC). Já tal opção é presente nos Activa SD e Activa RC. Os estimuladores da Abbott (ex St Jude) desconheço se possibilitam estimulação por ambos, tensão (VC) e corrente (CC), até onde sabia não teriam a opção tensão - voltagem (VC). O que, sem dúvida é uma desvantagem. Converse com seu médico.

Corrente Constante versus Tensão Constante na Estimulação Cerebral Profunda do Núcleo Subtalâmico na Doença de Parkinson

2015 Feb 18 – Resumo - Introdução: O estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico (STN) é uma terapia estabelecida para a doença de Parkinson avançada (DP). A eficácia e a segurança motora foram estabelecidas para dispositivos de tensão constante (CV) e mais recentemente para dispositivos de corrente constante (CC). Os dispositivos de CC ajustam a tensão de saída para fornecer a estimulação do CC independentemente da flutuação da impedância, quando a corrente aplicada pela estimulação do CV depende da impedância que pode mudar ao longo do tempo. Nenhum estudo comparou diretamente os efeitos clínicos dessas duas modalidades de estimulação.

Objetivo: Comparar a segurança e o impacto clínico de CC STN DBS para CV STN DBS em pacientes com DP avançada 2 anos após a cirurgia. Métodos: Os pacientes eram elegíveis para inclusão se tivessem sido submetidos a cirurgia de STN DBS para DP idiopática, tivessem sido implantados com um PC Medtronic Activa e se seu programa de estimulação e medicação estivessem estáveis ​​por pelo menos 1 ano. Este ensaio de um único centro foi concebido como um estudo duplo-cego, randomizado, prospectivo com crossover após 2 semanas. A equivalência motora das 2 modalidades foi confirmada utilizando a parte III da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS). Diárias e múltiplas avaliações da DP subjetivas e objetivas de qualidade de vida, depressão, cognição e processamento emocional foram avaliados tanto no CV quanto na estimulação CC. A análise utilizando o teste t pareado com correção de Bonferroni para comparações múltiplas foi realizada para identificar qualquer diferença significativa entre as modalidades de estimulação. Resultados: Foram recrutados 8 pacientes (6 homens, 2 mulheres); Um paciente não completou o estudo. A idade média na cirurgia foi 56,7 anos (intervalo 47-63). A duração da doença no momento da cirurgia foi de 7,5 anos (intervalo 3-12). Os pacientes foram recrutados 23,8 meses (intervalo 22,5-24) após a cirurgia. Na linha de base do estudo pós-operatório, esse grupo de pacientes apresentou uma melhora motora média de 69% (intervalo 51-97), conforme medido pela alteração na parte III da UPDRS com estimulação isolada. Levodopa ou medicação equivalente foi reduzido em média por 67% (intervalo 15-88). Os pacientes eram pouco compatíveis com diários de DP, e estes não forneceram informações úteis. A menor deterioração nos escores de qualidade de vida (Questionário sobre a Doença de Parkinson - 39, Qualidade de Vida e Questionário de Satisfação) com estimulação CC não foi estatisticamente significativa. Duas medidas de depressão mostraram uma pontuação menor não significativa (menos depressão) com estimulação CC, mas um terceiro (Inventário de Depressão de Beck) mostrou equivalência. Os testes cognitivos (Mini Exame do Estado Mental) e processamento emocional (Montreal Affective Voices) foram equivalentes para CC e CV. Conclusão: CC STN DBS é seguro. Para eficácia motora equivalente, não foi possível identificar diferença significativa entre estimulação CC e CV para avaliações não motoras em pacientes com DP 2 anos após a cirurgia. © 2015 S. Karger AG, Basel. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: NCBI.

O sistema de estimulação cerebral profunda Infinity da Abbott é um avanço tecnológico raro

O sistema de estimulação da Abbott pode ser controlado com um iPod e é visto como o primeiro grande avanço nos EUA em 20 anos

MAY 6, 2017 — Subhan Khan da Abbott, vice-presidente de desenvolvimento de neuromodulação, disse que um dos maiores desafios de engenharia com o sistema de estimulação Infinity Deep Brain foi descobrir como encaixar a fiação de oito contatos elétricos em uma ligação de apenas 1,27 milímetros de largura.

No interior do cérebro, onde o neurologista de Minneapolis, Dr. Jerrold Vitek, trabalha, a eletricidade pode ser usada como uma ferramenta para tratar problemas de distúrbios do movimento como a doença de Parkinson e tremores essenciais.

Até recentemente, os dispositivos médicos de cérebro profundo implantados permanentemente só podiam distribuir energia em uma área esférica ao redor da extremidade de um eletrodo. Mas uma forma simétrica nem sempre é ideal quando Vitek quer estimular certas partes do cérebro, mas evitar outras áreas a apenas milímetros de distância.

Agora Vitek está entre os primeiros médicos em Minnesota e em todo o país que estão adotando um novo dispositivo de Abbott Laboratories do catálogo da "St. Jude Medical chamado Infinity Deep Brain Stimulation System", que inclui um equipamento que permite que um cirurgião "esculpa" o campo elétrico dentro do cérebro para a estimulação precisa.

"Este é o primeiro avanço real na tecnologia que temos visto em provavelmente 20 anos nos EUA", disse Vitek, que é chefe do departamento de neurologia e diretor de pesquisa de neuromodulação da Universidade de Minnesota. "Sermos capazes de esculpir este campo atual, podemos ter certeza de que estamos apenas nas áreas em que queremos estar."

Distúrbios do movimento como a doença de Parkinson e tremor essencial são causados ​​por falhas de comunicação no sistema nervoso que levam à perda de controle muscular e causam movimentos involuntários.

Embora ainda não se entenda por que isso funciona, a estimulação cerebral profunda (DBS) tem sido usada por décadas para tratar sintomas graves de transtornos do movimento, enviando corrente elétrica para estruturas específicas no cérebro, como o núcleo subtalâmico.

A liderança direcional para o sistema Infinity DBS tem bandas que são divididas em segmentos discretos que podem ser ativados ou desativados se o médico decidir que um lado do eletrodo está muito perto de uma parte do cérebro que desencadeia efeitos colaterais como espasmos faciais ou problemas de fala.

A corrente é enviada a partir de um gerador tipo pacemaker implantado no peito, que tem uma vida esperada da bateria que é medida em anos e não décadas. Mas a inovação cirúrgica por trás do Infinity DBS está na outra extremidade do dispositivo - a ponta do eletrodo colocada no cérebro.

Os fios tradicionais da neuromodulação emitem a corrente em faixas circulares dadas da forma como a faixa de metal que prende uma borracha a um lápis, mas muito menor.

Na linha DBS do Infinity, algumas das bandas são divididas em segmentos discretos que podem ser ativados ou desativados se o médico decidir que um lado do eletrodo está muito próximo de uma parte do cérebro que desencadeia efeitos colaterais como espasmos faciais ou problemas de fala.

"Isso permite que os médicos orientem a corrente em direção às estruturas direcionadas no cérebro e evitem efeitos colaterais indesejados", disse Subhan Khan, vice-presidente da divisão para pesquisa e desenvolvimento no negócio de neuromodulação da Abbott.

(A neuromodulação foi uma divisão da St. Jude Medical, sediada em Minnesota, antes que a Abbott Labs de Chicago a adquiriu em janeiro. Abbott disse que a divisão de neuromodulação da St. Jude era um dos principais ativos que buscava adquirir no negócio).

Khan disse que um dos maiores desafios de engenharia foi descobrir como ajustar a fiação de oito contatos elétricos em uma linha de 1,27 milímetros de largura. Essa foi uma exigência de design porque St. Jude decidiu que seu sistema DBS deveria ser compatível com as ferramentas usadas com os tradicionais fios de 1.27 mm.

"A cirurgia cerebral é bastante complexa. Para nós, era um objetivo primordial não mudar o fluxo de trabalho dos médicos", disse Khan.

Mas para os pacientes, Abbott quer mudar totalmente como eles interagem com um dispositivo DBS.

Abbott diz que o Infinity é o único sistema DBS que pode ser ajustado através de um aplicativo em um iPod Touch com Bluetooth. O controlador funciona e parece quase exatamente como um iPhone, mas sem o próprio telefone.

John Alexander, um paciente de 65 anos com Parkinson no centro da Flórida, diz que a diferença que seu Infinity DBS faz é tão profunda que os observadores podem dizer em segundos quando ele usa seu controlador de iPod para desligá-lo brevemente.

"Há uma diferença dramática no nível de controle de meu tremor quando o dispositivo está ligado e funcionando", disse Alexander, que foi diagnosticado aos 58 anos.

Alexander foi o primeiro paciente dos EUA a ter um DBS Infinity implantado após a FDA aprovar o dispositivo em outubro passado. Desde então, ele foi capaz de digitar novamente e comer sopa com uma colher, e cortou seus medicamentos de Parkinson pela metade.

Seu controlador de iPod pode ser usado para alternar entre várias configurações de estimulação programadas por sua equipe médica, e também ajustar a força de sua estimulação contínua. Mas depois de meio ano de uso, ele diz que só ocasionalmente precisa ajustar o dispositivo.

Com o dispositivo ligado, "Minha letra melhorou, a dor diminuiu, e eu estou muito mais confortável em ambientes sociais. ... Eu sinto que tem revertido meus sintomas quatro ou cinco anos", disse ele. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Star Tribune.

É positivo o acesso aos parâmetros de estimulação, particularmente a direcionalidade dos campos eletrodinâmicos por parte do médico, mas acho temerosa uma liberalidade muito espandida, sem testes anteriores de tolerância que, creio, sejam adotados. Acredito que os limites devam ser estabelecidos pelo médico, após simulação dos máximos e mínimos em consultório, a exemplo dos circuitos "A" e "B" da concorrente Medtronic, que uso. Não consigo imaginar um paciente de parkinson avançado, regulando sua própria estimulação! Com mãos trêmulas então, seria o caos!

Novo Aplicativo para smartphones ajusta Estimuladores Cerebrais Para Doentes De Parkinson

Assista vídeo AQUI.

May 8, 2017 - NEW YORK (CBSNewYork) - Você já ouviu isso antes - há um aplicativo para isso.
Mas como um aplicativo que um paciente pode usar para ajustar seu próprio estimulador cerebral?

Como relatou o Dr. Max Gomez do CBS2, um aplicativo do iPod está ajudando pacientes com doença de Parkinson. Pessoas com Parkinson podem ter estimuladores cerebrais profundos implantados, chamados DBS, para aliviar muitos dos sintomas motores de Parkinson, como tremores.

Mas essa estimulação elétrica muitas vezes tem que ser ajustada para obter o melhor resultado. Isso é onde um aplicativo vem a calhar.

Paul Detlefsen tinha apenas 36 anos quando o tremor de Parkinson em sua mão direita tornou-se tão perceptível que ele começou a evitar sair em público.

"Era como uma coisa pública - um pouco de depressão. Vocês sabem, meus amigos, "Vamos sair." Eu sou tipo, 'Naw'", disse Detlefsen.

Detlefsen tinha lido sobre os efeitos colaterais dos medicamentos de Parkinson, então ele optou pela estimulação cerebral profunda.

"Dois fios colocados no cérebro, e ligados a um gerador", Detlefsen disse.

Parece simples o suficiente, mas como o neurocirurgião Dr. Asif Bashir aponta: "Cada paciente é diferente. Cada paciente necessita de parâmetros diferentes para programá-los. "

Isso costumava significar várias viagens ao médico para ter a estimulação ajustada. Mas agora, Detlefsen pode chamar um app em seu telefone.

Quando ele liga o aplicativo, seus tremores desaparecem.

E se seu estimulador precisar de ajuste, Detlefsen tira um vídeo do seu tremor e envia um e-mail para o neurologista Dr. Philip Hanna.

Tão surpreendente como a capacidade do aplicativo para transformar tremores e é, Detlefsen ainda não pode ser freelance de sua própria estimulação cerebral.

"São dados certos parâmetros que não têm nenhuma habilidade para modificar," disse Jacqueline Cristini do instituto de neurociência JFK.

Detlefsen é o primeiro paciente nos EUA a receber o novo sistema de controle, de modo que ele se tornou um pouco educador - mostrando a um novo paciente de Parkinson e um possível usuário do DBS como ele funciona.

"É a qualidade de vida mudando", disse ele.

Detlefsen disse que sente apenas um ligeiro e momentâneo tingle em todo o corpo quando ele liga o DBS, mas normalmente, o estimulador está ligado o tempo todo.

O aplicativo se conecta ao seu gerador de eletrodos através de um link Bluetooth seguro para que outros não possam se intrometer com seu DBS, e ele não pode invadir o de ninguém. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: NewYork CBS.

Ganho de peso após estimulação cerebral profunda

May 4, 2017 - Já se sabia que as pessoas afetadas pela doença de Parkinson, quando submetidas à estimulação cerebral profunda, ganharam peso, mas era menos claro por que isso era assim. Graças a uma nova pesquisa da Escola Internacional de Estudos Avançados - SISSA em Trieste (Itália), verificou-se que o ganho de peso após o implante tem uma origem multifatorial. O estudo, publicado na revista científica Cortex, monitorou pela primeira vez um grupo de pacientes antes e após a intervenção, avaliando aspectos cognitivos, psicológicos e comportamentais. Os resultados mostram que o ganho de peso está associado a um maior desejo de alimento e ao nível de impulsividade, bem como à duração da doença e à redução do tratamento farmacológico, proporcionando assim elementos importantes para fins preventivos.

"A alteração do peso corporal é uma das complicações potenciais da estimulação cerebral profunda como tratamento da doença de Parkinson", explica Marilena Aiello, pesquisadora da SISSA e primeira autora da pesquisa. "A origem foi inicialmente atribuída à redução substancial nos sintomas motores, ignorando o papel da área de estimulação cerebral - o núcleo subtalâmico - no sistema de recompensa. Nossa intenção era avaliar o quadro geral antes e depois da operação, tanto do ponto de vista clínico como cognitivo, psicológico e comportamental ".

O estudo, realizado em colaboração com o Hospital Universitário Santa Maria della Misericordia em Udine, sob a liderança de Raffella Rumiati, responsável pelo laboratório de neurociência e sociedade da SISSA, envolveu 18 pacientes Parkinsonianos submetidos a estimulação cerebral profunda e 18 voluntários saudáveis.

"Os pacientes foram avaliados em três fases distintas: antes da operação, 5 dias após a operação e 3 meses depois. Eles estavam sempre sob tratamento farmacológico, gradualmente reduzidos, enquanto que, no momento da última pesquisa, o estimulador também estava ativo", afirmou Aiello.

Os participantes foram submetidos a alguns questionários utilizados em nível clínico para avaliar seus níveis de depressão, anhedonia - ou seja, a incapacidade de experimentar prazer - e impulsividade. Além disso, realizaram algumas tarefas avaliando a sensibilidade da recompensa alimentar e as reações impulsivas aos alimentos.

"Nossos resultados confirmaram um ganho significativo de peso durante os meses que se seguiram à operação. Em linha com uma alteração do sistema de recompensa, a variação de peso mostrou-se mais consistente nos pacientes que, após a operação, demonstraram um maior desejo por comida. No entanto, observamos também a importância de características individuais, como a impulsividade atencional - ou seja, a tendência para tomar decisões súbitas - e de características relacionadas à doença, como sua duração e a redução da carga farmacológica ".

O pesquisador conclui assim: "Nossos resultados provaram a natureza multifatorial do ganho de peso pós-operatório e oferecem ferramentas importantes para identificar os pacientes sob maior risco e, conseqüentemente, evitar um ganho de peso excessivo ou mesmo debilitante". : //www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010945217301193 Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Science Blog.