Em geral, a literatura mostra que DBS é eficaz para DP, tremor essencial e distonia idiopática. Nesses casos, pontos-chave na seleção do paciente, devem incluir o nível de incapacidade e inabilidade de administrar os sintomas usando a melhor terapia médica disponível. Os resultados no entanto, ainda não são ótimos ao lidar com outras etiologias, como tremores secundários e distonia sintomática.
Além disso, na DP, questões tais como idade e perfil neuropsiquiátrico ainda são parâmetros discutíveis. Em geral, a literatura disponível atualmente é capaz de orientar os médicos em aspectos básicos da seleção do paciente e indicações para DBS. No entanto, alguns pontos ainda são discutíveis e controversos. Essas questões devem ser refinadas e esclarecidas em estudos futuros.
INTRODUÇÃO
Durante o simpósio DBS Canada Day realizado em Toronto em 4-5 de julho de 2014, o comitê científico convidou especialistas a compartilharem seus conhecimento dos critérios de elegibilidade para estimulação cerebral profunda (DBS) para pacientes com as três indicações atuais mais comuns para estes procedimentos: doença de Parkinson (DP), tremor e distonia.
Especialistas receberam tópicos selecionados dentre os quais foram pedidos para resumir a literatura atual e destacar o que era conhecido e o que ainda era controverso no campo. Devido a dificuldades em extrair resultados objetivos e precisos baseados em evidências, conclusões em tópicos com volume uniforme relativamente limitado resultados de dados, incluindo distúrbios que às vezes são raros, as informações fornecidas derivam de estudos históricos, mas também da interpretação dos autores dos melhores dados publicados. Cada seção contém informações e conclusões que podem ser consideradas discutíveis e controversas em alguns círculos; no entanto, na perspectiva dos autores, este é o status da ciência atualmente.
Eventualmente, esta revisão particular pretende estimular a leitura adicional e pensamento crítico, sem ambição de fornecer irrefutáveis soluções para os tópicos propostos. Cada um desses tópicos será discutido nas seguintes seções:
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA DBS EM DP
Background
A DBS representa um procedimento cirúrgico padrão para pacientes com DP sofrendo flutuações motoras refratárias a medicamentos e tratamentos otimizados. A cirurgia é dirigida ao tratamento de complicações motoras que são suficientemente graves para justificar o risco cirúrgico. A deficiência
derivada dessas complicações podem estar relacionadas à duração e severidade das flutuações motoras relacionadas com períodos “off” da levodopa ou discinesias. A Rating Scale unificada para a doença de Parkinson é uma medida validada e amplamente utilizada da gravidade dos sintomas motores (parte III) e flutuações motoras (Parte IV), usada para comparar resultados pré e pós-cirúrgicos.
Três alvos cirúrgicos são atualmente usados na DP, selecionados dependendo da adequação ao perfil do paciente de acordo com o perfil demográfico e características clínicas e impacto causado pelas diferentes complicações motoras: núcleo subtalâmico (STN), globus pallidus internus
(GPi) e núcleo intermediário ventral do tálamo (VIM).
Seleção de pacientes, avaliação pré-cirúrgica e segurança
A seleção do paciente deve ser realizada em centros designados por uma equipe multidisciplinar incluindo especialista em distúrbios do movimento, neurocirurgião, neuropsicólogo, psiquiatra, neuroradiologista, e enfermeiras, todos experientes no DBS. A candidatura da DBS é geralmente estabelecida de acordo com critérios de inclusão e exclusão proposto pelo programa de avaliação central para intervenções cirúrgicas e terapias em DP (CAPSIT-PD). Os seguintes fatores devem ser cuidadosamente avaliados antes de advogar a cirurgia para um determinado paciente: Duração da doença, idade, capacidade de resposta da levodopa, tipo e gravidade de sintomas refratários à levodopa, problemas cognitivos e psiquiátricos.
Distúrbios comórbidos e resultados de ressonância magnética cerebral (MRI). No presente artigo, analisamos e resumimos a atual recomendação para cada aspecto dado. Conforme recomendado pelo protocolo CAPSIT-PD, um paciente deve ter uma duração da doença de pelo menos 5 anos antes de ser considerado para cirurgia, permitindo que formas atípicas de Parkinsonismo sejam excluídas de acordo com o consenso publicado em Orientações.
Tradicionalmente, os pacientes submetidos a esses procedimentos estão em estádios relativamente avançados da doença, com complicações motoras severas e uma duração média da doença de 12 a 15 anos. Por outro lado, considerando a cirurgia mais cedo no decorrer da doença, preveniria ou atrasaria as conseqüências motoras, sociais, psicológicas e incapacidade.
Recente dados apoiam considerar DBS muito mais cedo do que atualmente aplicado para o tratamento precoce das complicações motoras em DP (Ensaio controlado de estimulação cerebral profunda em pacientes precoces com doença de Parkinson). No entanto, muitos fatores devem ser reconhecidos na decisão de quando considerar o DBS, e são necessários mais dados para estabelecer o benefício potencial do início do DBS na DP.
Embora nenhum limite de idade específico tenha sido definido em estudos clínicos de DBS, a maioria dos estudos usa a idade como um critério de exclusão. Na verdade, a maioria dos pacientes que apresenta o perfil ideal para cirurgia têm um início relativamente jovem de DP, e são mais jovens do que 70 anos no momento da cirurgia. Para casos mais antigos, várias considerações que influenciam a relação risco-benefício devem ser tomadas em conta: comorbidades, performances cognitivas, prevalência dos sintomas resistentes à levodopa e complicações no risco geral de cirurgia. Embora evidências recentes sugerem que o DBS seja seguro no seguimento a curto prazo de pacientes com DP com idade superior a 75 anos, não existem dados relativos a resultados a longo prazo. Finalmente, mais abordagens cirúrgicas conservadoras podem ser consideradas para idosos pacientes de DP (procedimentos unilaterais versus bilaterais e a escolha de alvo, GPi foi considerado mais seguro do que STN).
A resposta prévia da levodopa é relatada como o melhor fator preditivo para uma resposta positiva à cirurgia. Assim, é obrigatório para realizar um teste com levodopa em cada candidato à cirurgia para verificar e explicar ao paciente quais sinais e os sintomas são potencialmente responsivos à cirurgia.
Uma dose suficiente de levodopa para reproduzir o melhor do paciente em resposta, dado após um intervalo sem medicação de 12 horas, deve ser usado para determinar a capacidade de resposta.
Uma única dose supra-limiar de levodopa é frequentemente utilizada, tipicamente 1,5 vezes a dose da madrugada
De acordo com o CAPSIT-PD, o teste deve induzir ao menos uma diminuição de 33% na Escala de Classificação Unificada da Doença de Parkinson, parte III, pontuação total.
Características resistentes a Levodopa, incluindo problemas de marcha e equilíbrio, disartria e disfagia, geralmente não melhoram ou podem até piorar após DBS. O tipo e a gravidade desses sintomas devem ser avaliado durante o teste com levodopa em um momento em que o paciente e o examinador concordam que o pico do benefício ótimo foi obtido. Nesses pacientes, as características resistentes à levodopa podem comprometer o resultado da DBS. No entanto, a cirurgia ainda pode ser uma opção, mas somente após uma pesada análise dos benefícios esperados,
Incapacidade residual e riscos. Tremor severo é uma isenção porque pode ser pouco receptiva à levodopa, mas melhora com ambos alvos STN e VIM na cirurgia DBS.
A disfunção cognitiva e as questões psiquiátricas afetam quase todos os pacientes DP e tendem a ser mais graves à medida que a doença progride.
É fundamental estabelecer a extensão do comprometimento cognitivo e problemas comportamentais que podem não permitir um resultado cirúrgico seguro. Assim, uma avaliação pré-operatória minuciosa é obrigatória, embora não haja provas suficientes para tirar conclusões definitivas sobre a validade preditiva de qualquer avaliação, entrevista, ou teste. Quanto à cognição, a demência é uma absoluta contra-indicação para a cirurgia. Por outro lado, não há clara recomendações sobre comprometimento cognitivo leve. Com respeito a distúrbios psiquiátricos, a cirurgia geralmente é diferida em pacientes com condições psiquiátricas instáveis até os sintomas serem gerenciados adequadamente. Isto é particularmente verdadeiro para depressão e psicose. Depressão grave contínua com ideação suicida deve ser considerada uma absoluta contra-indicação à cirurgia devido ao aumento do risco de suicídio no primeiro ano após o procedimento. Evidências limitadas sugerem que GPi pode ser mais seguro do que STN para pacientes com déficit cognitivo leve ou problemas comportamentais.
Pacientes com problemas de saúde graves instáveis não são comumente considerados candidatos cirúrgicos; portanto, não há dados relativos a este subconjunto de pacientes. No entanto, embora os estudos formais sejam falta de comorbidades graves, deve ser considerada como uma contra-indicação para DBS dada a influência negativa sobre a relação risco-benefício.
Em pacientes considerados para cirurgia, imagem pré-operatória, geralmente MRI, é obrigatório. Embora alguns centros escolham evitar a cirurgia em pacientes com achados pré-operatórios de atrofia e vasculopatia cerebral, faltam dados conclusivos.
De notar, a atrofia cortical grave aumenta o risco de pós-operatório de hematomas subdurais. No entanto, além de lesões estruturais óbvias, as descobertas de imagem por si só não devem ser consideradas absolutas.
Contra-indicações para DBS.
Finalmente, uma avaliação cuidadosa de pessoal, profissional e as questões sociais de cada paciente são fundamentais para alcançar um bom resultado após o DBS. Os períodos anteriores, durante e depois da cirurgia exigem uma grande quantidade de cooperação e motivação de pacientes e cuidadores. A ausência de um apoio sólido de um cuidador deve ser considerado um motivo para impedir o DBS.
Em conclusão, vários fatores devem ser tomados em conta quando se considera cirurgia em pacientes com DP e a avaliação do risco-benefício por um multidisciplinar especializado. A equipe é obrigatória em todos os casos.
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA DBS EM DYSTONIA E TREMOR (Por não referir-se ao Parkinson, não traduzido) (segue...) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Cambridge. Leia mais sobre elegibilidade aqui: How many parkinsonian patients are suitable candidates for deep brain stimulation of subthalamic nucleus? Results of a questionnaire.
Com relação ao tema "elegibilidade", recomendo a leitura dos comentários postados AQUI, os quais considero de absoluta importância.
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