Friday, May 15, 2020 - Resumo e Introdução
Resumo
A estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico (STN) e do globus pallidus pars interno (GPi) demonstrou ser um tratamento eficaz para pacientes com doença de Parkinson. Fortes evidências clínicas apóiam a melhoria de complicações motoras e não motoras e a qualidade de vida, com alguns dados sugerindo que o GPi DBS pode ser menos eficaz que o STN DBS. No entanto, nem a estimulação STN nem GPi fornecem um controle satisfatório dos sintomas não dopaminérgicos, como comprometimento da marcha e equilíbrio e declínio cognitivo, que são sintomas frequentes e incapacitantes em pacientes com doença de Parkinson avançada. Portanto, vários esforços foram feitos para descobrir alvos alternativos e novos para superar essas limitações atuais do DBS. Entre esses novos alvos, a estimulação do núcleo da pedunculopontina parece inicialmente encorajadora. No entanto, os resultados de diferentes ensaios duplo-cegos atenuaram o entusiasmo. Uma estratégia de múltiplos alvos, com o objetivo de melhorar os sintomas com diferentes mecanismos patogenéticos, pode ser uma abordagem promissora nos próximos anos.
Introdução
O tratamento da doença de Parkinson (DP) foi revolucionado pela introdução da cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS), um procedimento que permite fornecer corrente contínua aos alvos cerebrais. A primeira aplicação sistemática de DBS na DP remonta a 1987, quando Benabid et al. direcionou o núcleo intermediário ventral talâmico (Vim) para o tratamento de tremor. [1] Desde então, o DBS tornou-se um tratamento estabelecido na DP e em outros distúrbios do movimento, e outras estruturas cerebrais, além do Vim, têm sido estudadas, ou seja, o núcleo subtalâmico (STN) e o globus pallidus pars interno (GPi). Tornou-se evidente que a estimulação de Vim permitia apenas o controle do tremor, enquanto a estimulação subtalâmica e palida também melhorava a rigidez e a bradicinesia. O STN DBS demonstrou ser superior ao melhor tratamento médico no controle de flutuações motoras e discinesia e na melhoria da qualidade de vida. [2,3] Seus efeitos demonstraram persistir por muitos anos. [4] Portanto, o STN se tornou o alvo DBS mais amplamente utilizado.
Embora a estimulação com STN represente um avanço no tratamento da DP, ela não melhora satisfatoriamente os sintomas que não respondem ao tratamento dopaminérgico, como sinais axiais (instabilidade postural, congelamento da marcha, anormalidades posturais, disartria) e declínio cognitivo. Esses sintomas são a principal fonte de incapacidade para pacientes com DP avançada, o principal ônus para seus cuidadores e o principal desafio a ser enfrentado pelos médicos. A patogênese desses sintomas parece ser complexa e ligada ao envolvimento de estruturas não dopaminérgicas. Portanto, o DBS de diferentes novos alvos cerebrais está sob investigação.
Nesta revisão, focaremos nos novos alvos experimentais do cérebro para DP, e especificamente no núcleo pedunculopontino (PPN), na zona caudal incerta (cZi), no complexo talâmico centromediano-parafascicular (CM-Pf), a substância negra pars reticulada ( SNr), e também discutiremos diferentes estratégias terapêuticas, como a estimulação multi-alvo. (segue…) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medscape.
sexta-feira, 15 de maio de 2020
Éticos médicos preocupados com a experiência de Parkinson que beneficiou doador de US $ 2 milhões para pesquisa
"Quando os indivíduos que pagam para financiar a pesquisa que leva a uma terapia também são os primeiros a recebê-la, há preocupações", disse Brian Fiske, vice-presidente de pesquisa da Michael J. Fox Foundation. (...)
Questões sobre ética rodopiam em torno da experiência histórica de Parkinson
Em 2013, o futuro paciente, George Lopez, doou US $ 2 milhões para subscrever pesquisas sobre células em placas de laboratório e ratos, necessárias para mostrar que a cirurgia pode ser segura e possivelmente até eficaz. Lopez, ex-médico e rico fundador de uma empresa de equipamentos médicos, também pagou pelo trabalho legal necessário para obter a aprovação da Food and Drug Administration para as duas cirurgias. As células foram implantadas no lado esquerdo do cérebro de Lopez em setembro de 2017 e no lado direito em março de 2018.
"Quando os indivíduos que pagam para financiar pesquisas que levam a uma terapia também são os primeiros a recebê-la, existem preocupações", disse Brian Fiske, vice-presidente de pesquisa da Michael J. Fox Foundation, que financia pesquisas sobre o Parkinson.
Os pesquisadores - biólogos de células-tronco, neurologistas e neurocirurgiões - fizeram tudo pelo livro. Eles receberam aprovação para as cirurgias experimentais do Weill Cornell Medical Center, Massachusetts General Hospital e FDA. E em um artigo publicado quarta-feira no New England Journal of Medicine, eles revelaram que o paciente havia financiado pesquisas iniciais.
Alguns especialistas em ética médica ficaram inquietos, no entanto, sobre quatro aspectos do trabalho pioneiro:
Integridade científica: quando a neurobióloga Jeanne Loring, do Scripps Research Institute, soube por um amigo de Lopez em 2018 que os transplantes haviam ocorrido, ela disse: “Fiquei muito surpreso. Com o paciente pagando pela pesquisa, parece algo que seria feito em um país do Terceiro Mundo.”
De fato, o número de ensaios clínicos que exigem que os pacientes se inscrevam está crescendo tão rapidamente que os bioeticistas têm um nome para isso: pagar para participar. Isso geralmente significa que os pesquisadores solicitam doações ou outros pagamentos aos pacientes, o que pode ser explorador. Mas também pode funcionar de outra maneira, com pacientes se aproximando de cientistas.
Relacionado: Um experimento secreto revelado: primeiro, os médicos tratam o Parkinson com um novo transplante de células cerebrais
O fato de Lopez ter procurado o biólogo Kwang-Soo Kim do Hospital McLean, que criou os neurônios produtores de dopamina que foram transplantados para Lopez, reduz as preocupações éticas sobre a exploração dos pacientes. E se os pagamentos dos pacientes puderem ajudar a custear os custos da pesquisa, mais testes poderão ser feitos.
Foi assim que Kim viu. Seu financiamento de pesquisa do governo havia sido cortado e, sem o dinheiro de Lopez, seu progresso teria sido bastante lento, disse ele.
Embora o cheque de Lopez para 2013 não tenha como premissa ir para a frente da linha, disse Kim, "quando ele percebeu que nossa pesquisa abordava os principais problemas [de] segurança e eficácia, ele queria ser o primeiro paciente". Vários neurologistas examinaram Lopez, explicou Kim, "e concluíram que ele é um candidato razoável para isso".
No entanto, a estreita participação de Lopez na pesquisa - ele também recrutou o neurocirurgião para fazer o transplante - levanta preocupações sobre a integridade científica. Quando um paciente financia uma pesquisa que leva a um ensaio clínico, "os cientistas podem ser incentivados a tomar decisões otimizadas para o financiador de pacientes e não para a ciência", disse o bioeticista Jonathan Kimmelman, da Universidade McGill.
Por exemplo, o paciente ideal para um estudo de participante único como esse pode ter certas características, mas se o paciente pagou pela pesquisa, ele pode "criar incentivos para comprometer isso em vez de aderir ao mais alto padrão científico", disse Kimmelman.
Não há evidências que tenham acontecido aqui, acrescentou. Mas as aprovações do conselho de revisão não garantem que não. Esses conselhos institucionais de revisão concentram-se no consentimento e na segurança do paciente. "Eles não estão focados no mérito científico ou em como o estudo deve ser planejado", disse Kimmelman. "Eles estão perguntando se a relação risco-benefício é razoável". As deliberações do IRB não são públicas e não se sabe o quanto elas consideraram a questão do financiamento do paciente à pesquisa de Kim.
Outros pesquisadores resistiram à tentação de arrecadar dinheiro de pacientes em troca do acesso a uma terapia experimental. "Nós pensamos seriamente sobre isso", disse Loring, que também é diretor científico da Aspen Neuroscience, que tem como objetivo comercializar uma terapia com células-tronco personalizada para o Parkinson. "Há pessoas que gostaríamos de tratar mais cedo ou mais tarde, mas [um experimento individual subscrito pelo paciente] poderia distrair-se de um verdadeiro ensaio clínico".
Os pesquisadores envolvidos nas cirurgias de Lopez não faziam parte do consórcio "GForce-PD" de cientistas que compartilham dados e cooperam para levar terapias baseadas em células-tronco aos pacientes de Parkinson. E eles não disseram a outros especialistas o que estavam planejando ou mesmo que as cirurgias haviam ocorrido antes da publicação do artigo nesta semana.
Consentimento informado: a ética médica exige que os pacientes entendam os riscos de uma terapia experimental antes de poderem consentir. Kim argumentou que os antecedentes médicos de Lopez e mergulhar profundamente em pesquisas com células-tronco (participando de conferências e lendo artigos científicos) significavam que ele entendia os riscos da cirurgia nunca antes melhor do que o paciente médio.
"Na verdade, sou bastante solidário com a idéia de que ele foi super informado", disse a médica médica Alison Bateman-House, da Grossman School of Medicine da Universidade de Nova York. Mas a participação financeira de Lopez pode ter ofuscado sua decisão de ser o primeiro porquinho da índia. "Ele pode realmente fornecer um consentimento informado depois de comprar a ciência?" Perguntou Bateman-House. Um forte desejo de mostrar que seu investimento valeu a pena pode ter influenciado seu pensamento. (Lopez disse que isso não aconteceu.)
Curvar a ciência à vontade de uma pessoa rica: pagar para participar cria a percepção de que "os pesquisadores podem ser comprados", disse um bioeticista que conhece alguns dos cientistas envolvidos e pediu para permanecer anônimo para preservar as relações profissionais. "Queremos acreditar que a ciência avança onde é mais promissora. Há algo profundamente injusto nos indivíduos ricos que exigem recursos de pesquisa.”
O problema aqui não é que Lopez recebeu um transplante que milhares de outros pacientes de Parkinson gostariam de tentar, mas que um grande esforço de pesquisa foi lançado em seu nome porque ele pagou por isso. "Na minha opinião, temos a obrigação de garantir que recursos escassos, como os próprios cientistas, sejam direcionados para o maior bem possível", disse Kimmelman. "Se um modelo como esse se firmar - e não é difícil imaginar -, os centros médicos acadêmicos podem levar suas pesquisas para onde está o dinheiro, não para onde estão as maiores promessas científicas e necessidades médicas".
Os ricos podem comprar bairros mais seguros para morar, melhor educação para seus filhos, melhores cuidados médicos e muito mais. "O gorila na sala é a questão da justiça", disse Bateman-House, enquanto os ricos vão para a frente da fila. O benefício potencial para outros pacientes de Parkinson atenua o aspecto primeiro deste caso, no entanto, ela disse: "então eu vou concordar com isso se avançar na ciência. Mas tem que ser compartilhado publicamente.”
Segredo: Isso finalmente aconteceu com a publicação de um artigo descrevendo o transplante e a criação das células de dopamina, no New England Journal of Medicine na quarta-feira. Mas as cirurgias ocorreram em 2017 e no início de 2018.
Os cientistas disseram originalmente ao STAT, seis meses após a segunda cirurgia, que estavam dispostos a divulgar seu trabalho. Eles discutiam o que haviam feito, concentrando-se na pesquisa que Kim fazia para criar as células, mas não anunciavam nenhum resultado, já que era muito cedo para saber se os transplantes ajudavam Lopez.
Havia rumores de que pesquisadores sem nome em Boston haviam realizado esse experimento. Mas Kim e seus colegas mudaram de idéia sobre a discussão de seu trabalho, decidindo esperar até ficar claro como Lopez estava indo.
"O impacto do resultado negativo", disse Kim em 2019, "será incomensuravelmente enorme, como experimentamos no campo da terapia genética", quando a morte de 1999 de um paciente em um estudo de terapia genética congelou efetivamente o campo por mais de um ano. década. “É por isso que nossa equipe decidiu ser cautelosa e seguir esse caso sem nenhum anúncio público prematuro. Acreditamos que nosso plano ainda é o melhor caminho e que é imprudente buscar a publicidade sem dados reais.”
O artigo da NEJM - e uma história do STAT sobre o experimento publicado na terça-feira - apareceram 32 meses após a primeira cirurgia.
"Parece muito tempo", disse Bateman-House. "Não há problema em esperar até que você tenha mais dados antes de divulgar os resultados, mas pelo menos nos dê algo em tempo real. Você tem a responsabilidade ética de divulgar o que fez, como em um artigo apresentado em uma reunião médica.”
Como alternativa, disse Scripps 'Loring, eles poderiam ter compartilhado seus planos com o consórcio de pesquisa "GForce-PD". Mas eles não deram uma palavra sobre seus planos, ou mesmo o fato de as cirurgias terem ocorrido.
"Há muita coisa nisso", disse Loring. "Teria sido bom ter um alerta." Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: STATNews. Veja a matéria inicial aqui: O paciente de Parkinson, 69 anos, se torna o primeiro no mundo a receber transplante de células cerebrais feitas a partir de sua própria pele em um experimento que lhe deu a capacidade de nadar e amarrar os sapatos novamente.
Pessoalmente até
concordo com certas questões éticas. Poderia ter mais integração
com outros grupos de pesquisa médica. Mas temo que geraria uma
borocracia sem fim, que tomaria mais tempo e dinheiro. Se o cara é
médico, ciente dos riscos, está de mal a pior do parkinson, não
tem nada a perder, tem muita grana, não vejo porque não se
aventurar. Abre perspectiva futura promissora que tende a baratear,
visto que a terapia com células-tronco reprogramadas da pele não
seria um tiro no escuro. Até o momento. Temos que aguardar a
sequência.
quinta-feira, 14 de maio de 2020
Cannabis devolve direito de sonhar à paciente com Parkinson
Professora e sua companheira entraram de cabeça no universo da maconha
13/05/2020 - Esta história não é sobre cura. Esta história é sobre a realidade de quem vive com uma doença até o momento incurável e incapacitante, o Parkinson, que é caracterizado por rigidez muscular, tremores involuntários e até mesmo demência em casos mais graves. É viver sentido todos os dias suas células nervosas sendo destruídas e, junto com elas, os seus sonhos.
E foi a Cannabis que promoveu à professora Maria José Maia de Mirando, a Zezé, de 65 anos, a chance de voltar a sonhar em colocar o pé na estrada sobre um motorhome ao lado de sua companheira, a também professora Ana Maria de Almeida Santiago, de 54 anos.
Zezé foi oficialmente diagnosticada com Parkinson em 2013, mas muitos anos antes já apresentava os sintomas da doença e, inclusive, tomava remédios alopáticos para a patologia por indicação médica.
Porém, com o tempo, o gingado do corpo de Zezé sobre o salto alto dava lugar a um enrijecimento do lado esquerdo enquanto caminhava. Sua deglutição falhava e Zezé se engasgava com facilidade. Os tremores se ampliavam. Junto com eles, o estresse reverberava em cada parte do seu corpo. Sua postura esbelta agora estava curvada.
Cannabis e a retomada de Zezé
Ana e uma dos pés de maconha usado para fazer o óleo de Zezé
As doses de remédios alopáticos só aumentavam e a doença só progredia. Os pequenos momentos de sono eram povoados por pesadelos. A sensação de dor física, psicológica e emocional se instalava na vida da professora.
O casal, exausto, passou a pensar em alternativas. Ana temia que o amor da sua vida desenvolvesse uma demência. Aquela mulher inteligente, ativa, vaidosa, elegante e cheia de vontade de viver estava indo embora lentamente, ora paralisada, ora com espasmos involuntários, reflexo da medicação em alta dosagem.
Juntas, decidiram bater numa porta que jamais pensaram que bateriam. Ana sequer havia fumado um baseado na vida. Zezé teve suas experiências com a maconha, mas na adolescência. Mas seria na Cannabis que encontrariam a chance de retomar a qualidade de vida que a doença corroía.
Em maio de 2019, as professoras souberam que a Universidade Federal do Rio de Janeiro iria promover uma palestra sobre Cannabis Medicinal. Os relatos as deixaram animadas e de boca aberta. Zezé, tímida, tomou a frente da sala e contou sua história, emocionando a todos que acompanhavam o evento.
Logo estavam pesquisando mais sobre o assunto e pediram auxílio para a ABRAcannabis (Associação Brasileira para Cannabis). Então, começaram a fazer uso da planta para ver se surtiria efeito em Zezé. Na primeira experiência com a maconha a professora se sentiu mais solta e parou de tremer, mas tendo um leve desconforto com a “brisa” promovida pelo THC.
Mas a “alta” não foi um problema diante da sensação de bem-estar que se sentiu no dia seguinte. Isso foi o suficiente para entrarem de cabeça na história, começarem a plantar e entrarem com um pedido de Habeas Corpus, concedido com o auxílio da Rede Reforma. Todo o caminho legal foi feito. Nesse meio tempo, Zezé ia experimentando as modalidades que a Cannabis proporcionava.
O CBD logo de cara resolveu a questão do sono. Os pesadelos se foram. Mas as dores provocadas pelo o enrijecimento ainda atrapalhavam a vida da professora. Então, um ortopedista sugeriu um óleo com THC. E a “mágica” começou a acontecer.
As dores não foram embora permanentemente, mas o conforto com a redução foi notório e comemorado. Os remédios alopáticos foram reduzidos pela metade. A postura corporal mudou, os passos ficaram mais largos, os engasgos acabaram, a paralisia facial se esmorecia e Zezé retomava trejeitos que eram a sua cara antes da doença, como levantar alternadamente as sobrancelhas. Até mesmo a perda de memória constatada pelo médico começava a apresentar uma melhora significativa.
Zezé sabe que sua doença não tem cura, mas segue confiante nos efeitos na Cannabis na melhora da sua qualidade de vida. Agora, o casal está atrás da cepa perfeita para o tratamento da professora. Assim, vão testando as plantas e prestando atenção nos seus efeitos.
Para quem acha que a Cannabis não tem relação com a melhora, Ana relembra quando, por recomendação de uma psiquiatra, sua companheira parou de tomar a Cannabis. Era a prova de fogo que precisavam. Zezé regrediu demais e quase não consegue recuperar os ganhos que teve com a Cannabis até o momento da decisão de suspender o óleo.
Agora, mais estável e feliz, Zezé faz planos para o futuro ao lado da companheira. A doença tinha tirado dela essa chance, mas a Cannabis devolveu a ela o direito de sonhar e planejar seu futuro. Fonte: Sechat.
Conceitos em evolução sobre bradicinesia (lentidão)
Thursday, May 14, 2020 - Resumo e Introdução
Resumo
A bradicinesia é um dos sintomas motores cardinais da doença de Parkinson e de outros Parkinsonismos. Os vários aspectos clínicos relacionados à bradicinesia e os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à bradicinesia ainda são incertos. Neste artigo, revisamos estudos clínicos e experimentais sobre bradicinesia realizados em pacientes com doença de Parkinson e Parkinsonismo atípico. Também revisamos estudos sobre experiências com animais que lidam com aspectos fisiopatológicos do estado Parkinsoniano. Na doença de Parkinson, a bradicinesia é caracterizada pela lentidão, redução da amplitude de movimento e efeito de sequência. Essas características também estão presentes em Parkinsonismos atípicos, mas o efeito de sequência não é comum. A terapia com levodopa melhora a bradicinesia, mas o tratamento afeta de maneira variável os recursos da bradicinesia e não modifica significativamente o efeito da sequência. Resultados de animais e pacientes demonstram o papel dos gânglios da base e outras estruturas interconectadas, como o córtex motor primário e o cerebelo, bem como a contribuição do processamento sensório-motor anormal. Bradicinesia deve ser interpretada como decorrente de disfunção da rede. Uma melhor compreensão da fisiopatologia da bradicinesia servirá como o novo ponto de partida para fins clínicos e experimentais.
Introdução
A bradicinesia, que, como derivada do grego, significa lentidão (brady-) de movimento (cinesia), é um dos principais sintomas motores da doença de Parkinson (Berardelli et al., 2001, 2013; Postuma et al., 2015; Berg et al., 2018) e também está presente em Parkinsonismos atípicos (McFarland e Hess, 2017). A bradicinesia é a parte da 'paralisia' da 'paralisia trêmula', como originalmente descrita por James Parkinson, que se referia a esse aspecto como 'força muscular diminuída' (Parkinson, 2002; Obeso et al., 2017). Embora o termo seja aparentemente simples, e apesar do amplo uso da bradicinesia na prática clínica e na literatura científica, vários assuntos sobre bradicinesia ainda estão em debate.
Em algumas circunstâncias, o termo bradicinesia é usado para se referir a uma ampla gama de distúrbios motores, e é frequentemente usado de forma intercambiável com os termos hipocinesia, que significa movimento de baixa amplitude e acinesia, nenhum movimento (Schilder et al., 2017 ) Nas últimas décadas, a bradicinesia na doença de Parkinson e o Parkinsonismo atípico foram mais bem caracterizados com o auxílio de medidas neurofisiológicas, e uma ampla gama de anormalidades motoras foi descrita, incluindo o chamado efeito de sequência, ou seja, efeito de sequência, ou seja, decréscimo de amplitude e velocidade com repetições repetidas e movimentos contínuos. Esses estudos indicam que as várias características da bradicinesia podem variar consideravelmente dentro e entre diferentes pacientes, em relação a vários fatores, incluindo subtipo e progressão da doença, medicamentos dopaminérgicos e outras intervenções (Berardelli et al., 2001; Agostino et al., 2003; Espay et al., 2009, 2011; Kang et al., 2010; Bologna et al., 2016a, b; Hasan et al., 2017). A bradicinesia tem sido tradicionalmente considerada a consequência de uma falha na produção dos gânglios da base no córtex motor primário (M1) (Albin et al., 1989; DeLong, 1990; Berardelli et al., 2001). Evidências mais recentes baseadas em registros diretos de gânglios da base por meio de eletrodos de estimulação cerebral profunda (DBS), bem como dados de estudos não invasivos de estimulação cerebral e de neuroimagem, definiram melhor o papel dos gânglios da base e indicaram que outras estruturas cerebrais podem estar envolvidas a fisiopatologia da bradicinesia na doença de Parkinson, e estas incluem o cerebelo. Além disso, mecanismos alterados de integração sensório-motora também podem desempenhar um papel na fisiopatologia da bradicinesia. A compreensão da fisiopatologia da bradicinesia é relevante para a compreensão da lógica terapêutica da intervenção farmacológica e não farmacológica em pacientes.
No presente artigo, discutiremos primeiro as questões da terminologia e caracterização da bradicinesia em estudos clínicos e experimentais na doença de Parkinson. Em seguida, focamos na fisiopatologia da bradicinesia, discutindo o papel dos gânglios da base e o possível envolvimento de estruturas neurais alternativas que fornecem mais informações sobre uma perspectiva de rede. Apesar de serem menos estudados do que na doença de Parkinson, também serão discutidas observações clínicas e experimentais sobre bradicinesia em pacientes com Parkinsonismo atípico. Enfatizamos como uma melhor compreensão da lógica e dos mecanismos de ação da levodopa e outras intervenções (DBS) pode ajudar na compreensão da fisiopatologia da bradicinesia na doença de Parkinson e nos Parkinsonismos atípicos.
Bradicinesia: Terminologia e Aspectos Clínicos
Terminologia
Na doença de Parkinson, Barbeau et al. (1981) propuseram os termos bradicinesia, hipocinesia e acinesia, respectivamente, para indicar o crescente grau de comprometimento motor. Outros consideraram a bradicinesia como sinônimo da lentidão do movimento voluntário e a acinesia como um atraso / falha do movimento desejado. Posteriormente, o termo bradicinesia abrangeu os outros termos no contexto clínico e na pesquisa (Gibb e Lees 1988; Calne et al., 1992; Gelb et al., 1999; Goetz et al., 2008; Berardelli et al. , 2013; Berg et al., 2013). Nos primeiros critérios formais de diagnóstico da doença de Parkinson, a bradicinesia refere-se à lentidão do início do movimento voluntário, com uma progressiva redução na velocidade e amplitude das ações repetitivas (Gibb e Lees, 1988). A definição foi mantida pelos critérios da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) para o diagnóstico da doença de Parkinson (Berardelli et al., 2013) e pelos atuais critérios da Sociedade de Distúrbios do Movimento (MDS), que definem bradicinesia como lentidão de movimento e decréscimo de amplitude ou velocidade (efeito de sequência) à medida que os movimentos são continuados (Postuma et al., 2015; Berg et al., 2018).
Nos Parkinsonismos atípicos, o uso terminológico da bradicinesia é ainda menos claro do que na doença de Parkinson, devido à heterogeneidade dessas condições neurológicas e ao número limitado de estudos experimentais. Os critérios da MDS para o diagnóstico de paralisia supranuclear progressiva (PSP) (Höglinger et al., 2017) indicam acinesia (e não bradicinesia) como uma das principais características da doença e sinônimo de Parkinsonismo. Para o diagnóstico clínico de atrofia de múltiplos sistemas (MSA) (Gilman et al., 2008), as características da bradicinesia ainda não são explicitamente definidas. Para o diagnóstico da síndrome basal cortical (CBS) (Armstrong et al., 2013), os termos bradicinesia e acinesia são usados de forma intercambiável. Finalmente, de acordo com os critérios clínicos para demência com diagnóstico de corpos de Lewy (McKeith et al., 2017), a bradicinesia indica lentidão de movimento e decréscimo em amplitude ou velocidade como na doença de Parkinson, embora essa suposição se baseie apenas em observações clínicas e não haja estudo neurofisiológico desses pacientes.
Em resumo, ainda existe um debate em andamento sobre a terminologia da bradicinesia na doença de Parkinson e nos Parkinsonismos atípicos. Hoje em dia, a terminologia da bradicinesia baseia-se apenas em observações clínicas; confiar em conceitos neurofisiológicos pode melhorar a adequação do uso terminológico da bradicinesia na doença de Parkinson e no Parkinsonismo atípico.
A avaliação da bradicinesia
Atualmente, a avaliação clínica da bradicinesia na doença de Parkinson é baseada na Escala de Classificação de Doenças de Parkinson Unificada de MDS (MDS-UPDRS) parte III (Goetz et al., 2008), embora outras escalas como a Escala de Classificação de Bradicinesia Modificada (MBRS) (Kishore et al., 2007) também foram propostos. Na escala MDS-UPDRS, a bradicinesia de membro é avaliada durante diferentes manobras. Solicita-se ao examinador que avalie velocidade, amplitude, hesitações e paradas ou diminua durante 10 movimentos repetidos, e todas essas anormalidades exercem a mesma influência no escore global. Da mesma forma, redução espontânea da frequência de piscar dos olhos, rostos mascarados ou perda de expressão facial, incluindo sorriso espontâneo e a separação dos lábios, são todos considerados para avaliar a hipomimia, isto é, bradicinesia facial. Diferentemente da escala MDS-UPDRS, no MBRS, o avaliador é solicitado a classificar separadamente velocidade, amplitude e ritmo, possivelmente fornecendo maior sensibilidade na identificação de diferentes características da bradicinesia (Kishore et al., 2007; Heldman et al., 2011). No entanto, a escala MBRS não é comumente usada em contextos clínicos e experimentais. A parte motora do UPDRS também é usada consistentemente para avaliar a bradicinesia em pacientes com Parkinsonismo atípico. No entanto, Golbe e Ohman-Strickland (2007) desenvolveram uma escala de classificação específica da doença para PSP que pontua vários elementos motores não incluídos no UPDRS (movimentos oculares, função bulbar, extensão do pescoço, distonia). Essa escala também permite uma avaliação específica do estadiamento do PSP (Golbe e Ohman-Strickland, 2007). Da mesma forma, o European MSA Study Group desenvolveu uma nova Escala Unificada de Classificação MSA, cuja parte motora inclui disfunção oculomotora e avaliação de ataxia (Wenning et al., 2004).
A classificação de bradicinesia utilizando escalas clínicas é significativamente afetada pela variabilidade inter e intraexaminadores e baixa confiabilidade. Para melhorar a confiabilidade da classificação de bradicinesia, várias ferramentas baseadas em tecnologia foram propostas (Hasan et al., 2017; Merola et al., 2018). Essas ferramentas fornecem medições quantitativas contínuas e coleta remota de dados. Alguns deles foram aprovados pela Food and Drug Administration para quantificar a cinemática em distúrbios do movimento. Exceto nos sistemas de análise da marcha e na actigraphy, a eficácia das ferramentas de base tecnológica na prática clínica não foi claramente estabelecida. Curiosamente, menos de 3% dos ensaios clínicos em andamento de distúrbios neurodegenerativos empregaram ferramentas baseadas em tecnologia como medida de resultado (Merola et al., 2018).
Em resumo, a avaliação clínica da bradicinesia na doença de Parkinson e Parkinsonismos atípicos atualmente se baseia na avaliação específica de escalas de classificação clínica dedicadas. A classificação de bradicinesia, no entanto, pode ser afetada pela variabilidade inter e intraexaminadores, bem como pela baixa confiabilidade; ferramentas baseadas em tecnologia podem teoricamente ajudar a fornecer medições mais precisas. No entanto, seu papel na prática clínica ainda não foi totalmente estabelecido.
Características associadas ou contribuindo para a bradicinesia
Uma questão adicional é o papel dos fatores contribuintes secundários à bradicinesia e sua carga na avaliação clínica de pacientes bradicinéticos. Foi sugerido que, na doença de Parkinson, a fraqueza pode contribuir para a bradicinesia. Foi encontrada uma correlação entre fraqueza muscular e lentidão de movimento (Corcos et al., 1996), bem como uma eficácia do treinamento de força nos escores motores da UPDRS (David et al., 2016; Ni et al., 2016; Krumpolec et al. 2017). Além disso, os medicamentos antiParkinsonianos melhoraram a geração de força (Brown et al., 1997). A fadiga, definida como uma sensação avassaladora de cansaço e falta de energia (Krupp et al., 1989), também foi descrita na doença de Parkinson (Friedman, 2009; Berardelli et al., 2012; Fabbrini et al., 2013; Friedman et al. al., 2016; Siciliano et al., 2018). No entanto, não há evidências claras de qualquer relação entre fadiga, avaliada pela escala de classificação clínica, e bradicinesia testada com o teste de pegd de Purdue ou toque com os dedos (Kang et al., 2010; Bologna et al., 2016b), provavelmente à luz da os vários fatores envolvidos além do comprometimento do movimento (motivação, apatia e depressão). Pode ser que exista uma relação entre fadiga e efeito de sequência, mas isso ainda não foi demonstrado (Berardelli et al., 2012). Tinaz et al. (2016), por exemplo, mostraram que o efeito de sequência na doença de Parkinson não pode ser explicado por fadiga periférica excessiva. Além disso, não houve correlação significativa entre fadiga e gravidade da micrografia progressiva, considerada uma manifestação do efeito da sequência (Wu et al., 2016). Outro possível fator que contribui para a bradicinesia é o tremor (Berardelli et al., 2001). Os possíveis mecanismos sugeridos anteriormente incluem o prolongamento dos tempos de reação, uma contração muscular de fusão incompleta causada por tremor, determinando fraqueza muscular e bradicinesia (Brown et al., 1997), bem como o efeito de estimulação do tremor nos movimentos voluntários (Hallett et al., 1977; Logigian et al., 1991). Dados mais recentes sobre grandes amostras de pacientes com doença de Parkinson, no entanto, não mostraram correlações positivas entre tremor de ação e gravidade da bradicinesia (Gigante et al., 2015; Belvisi et al., 2018). Finalmente, a bradifrenia ou lentidão mental é outro possível fator contribuinte para a bradicinesia. Alguns estudos relatam lentidão cognitiva na doença de Parkinson (Wilson et al., 1980; Pillon et al., 1989; Cooper et al., 1994; Sawamoto et al., 2002; Lee et al., 2003; Jokinen et al., 2013 ; Vlagsma et al., 2016). Embora a relação entre anormalidades cognitivas e execução de movimentos permaneça pouco investigada, observou-se que os pacientes com doença de Parkinson com comprometimento cognitivo apresentam tempos de reação prolongados em comparação com aqueles com capacidades cognitivas preservadas (Revonsuo et al., 1993). Além disso, o escore de bradicinesia, avaliado por escalas clínicas, parece estar associado a comprometimento cognitivo leve na doença de Parkinson e deteriorar-se paralelamente à progressão da doença motora (Poletti et al., 2012; Domellöf et al., 2013; Stojkovic et al. , 2018). No entanto, outras observações sugerem o contrário (Vlagsma et al., 2016). Recentemente, Hanakawa et al. (2017) mediram a agilidade dos pacientes com doença de Parkinson realizando uma série de tarefas de movimento, imagens motoras e cálculos com um aumento progressivo na taxa de tarefas. Eles também realizaram ressonância magnética funcional e tractography de difusão para testar se as disfunções dos circuitos basal-gânglios-tálamo-corticais subjacentes ao processamento motor e cognitivo estavam associadas ao abrandamento motor e cognitivo. Os autores concluíram que a lentidão cognitiva estava associada à disfunção de diferentes circuitos dos gânglios basais-tálamo-corticais daqueles que causam deficiências motoras, fornecendo uma visão mais aprofundada na compreensão da relação entre lentidão cognitiva e motora.
Em resumo, os aspectos associados ou que contribuem para a bradicinesia permanecem pouco investigados. A fraqueza pode contribuir, pelo menos em parte, para a bradicinesia. Além disso, anormalidades cognitivas podem prejudicar a fase de preparação do movimento, resultando em aumento do tempo de reação. Finalmente, não há evidências suficientes para estabelecer uma relação firme entre bradicinesia e outras características como fadiga e tremor. (segue…, artigo longo) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medscape.
Resumo
A bradicinesia é um dos sintomas motores cardinais da doença de Parkinson e de outros Parkinsonismos. Os vários aspectos clínicos relacionados à bradicinesia e os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à bradicinesia ainda são incertos. Neste artigo, revisamos estudos clínicos e experimentais sobre bradicinesia realizados em pacientes com doença de Parkinson e Parkinsonismo atípico. Também revisamos estudos sobre experiências com animais que lidam com aspectos fisiopatológicos do estado Parkinsoniano. Na doença de Parkinson, a bradicinesia é caracterizada pela lentidão, redução da amplitude de movimento e efeito de sequência. Essas características também estão presentes em Parkinsonismos atípicos, mas o efeito de sequência não é comum. A terapia com levodopa melhora a bradicinesia, mas o tratamento afeta de maneira variável os recursos da bradicinesia e não modifica significativamente o efeito da sequência. Resultados de animais e pacientes demonstram o papel dos gânglios da base e outras estruturas interconectadas, como o córtex motor primário e o cerebelo, bem como a contribuição do processamento sensório-motor anormal. Bradicinesia deve ser interpretada como decorrente de disfunção da rede. Uma melhor compreensão da fisiopatologia da bradicinesia servirá como o novo ponto de partida para fins clínicos e experimentais.
Introdução
A bradicinesia, que, como derivada do grego, significa lentidão (brady-) de movimento (cinesia), é um dos principais sintomas motores da doença de Parkinson (Berardelli et al., 2001, 2013; Postuma et al., 2015; Berg et al., 2018) e também está presente em Parkinsonismos atípicos (McFarland e Hess, 2017). A bradicinesia é a parte da 'paralisia' da 'paralisia trêmula', como originalmente descrita por James Parkinson, que se referia a esse aspecto como 'força muscular diminuída' (Parkinson, 2002; Obeso et al., 2017). Embora o termo seja aparentemente simples, e apesar do amplo uso da bradicinesia na prática clínica e na literatura científica, vários assuntos sobre bradicinesia ainda estão em debate.
Em algumas circunstâncias, o termo bradicinesia é usado para se referir a uma ampla gama de distúrbios motores, e é frequentemente usado de forma intercambiável com os termos hipocinesia, que significa movimento de baixa amplitude e acinesia, nenhum movimento (Schilder et al., 2017 ) Nas últimas décadas, a bradicinesia na doença de Parkinson e o Parkinsonismo atípico foram mais bem caracterizados com o auxílio de medidas neurofisiológicas, e uma ampla gama de anormalidades motoras foi descrita, incluindo o chamado efeito de sequência, ou seja, efeito de sequência, ou seja, decréscimo de amplitude e velocidade com repetições repetidas e movimentos contínuos. Esses estudos indicam que as várias características da bradicinesia podem variar consideravelmente dentro e entre diferentes pacientes, em relação a vários fatores, incluindo subtipo e progressão da doença, medicamentos dopaminérgicos e outras intervenções (Berardelli et al., 2001; Agostino et al., 2003; Espay et al., 2009, 2011; Kang et al., 2010; Bologna et al., 2016a, b; Hasan et al., 2017). A bradicinesia tem sido tradicionalmente considerada a consequência de uma falha na produção dos gânglios da base no córtex motor primário (M1) (Albin et al., 1989; DeLong, 1990; Berardelli et al., 2001). Evidências mais recentes baseadas em registros diretos de gânglios da base por meio de eletrodos de estimulação cerebral profunda (DBS), bem como dados de estudos não invasivos de estimulação cerebral e de neuroimagem, definiram melhor o papel dos gânglios da base e indicaram que outras estruturas cerebrais podem estar envolvidas a fisiopatologia da bradicinesia na doença de Parkinson, e estas incluem o cerebelo. Além disso, mecanismos alterados de integração sensório-motora também podem desempenhar um papel na fisiopatologia da bradicinesia. A compreensão da fisiopatologia da bradicinesia é relevante para a compreensão da lógica terapêutica da intervenção farmacológica e não farmacológica em pacientes.
No presente artigo, discutiremos primeiro as questões da terminologia e caracterização da bradicinesia em estudos clínicos e experimentais na doença de Parkinson. Em seguida, focamos na fisiopatologia da bradicinesia, discutindo o papel dos gânglios da base e o possível envolvimento de estruturas neurais alternativas que fornecem mais informações sobre uma perspectiva de rede. Apesar de serem menos estudados do que na doença de Parkinson, também serão discutidas observações clínicas e experimentais sobre bradicinesia em pacientes com Parkinsonismo atípico. Enfatizamos como uma melhor compreensão da lógica e dos mecanismos de ação da levodopa e outras intervenções (DBS) pode ajudar na compreensão da fisiopatologia da bradicinesia na doença de Parkinson e nos Parkinsonismos atípicos.
Bradicinesia: Terminologia e Aspectos Clínicos
Terminologia
Na doença de Parkinson, Barbeau et al. (1981) propuseram os termos bradicinesia, hipocinesia e acinesia, respectivamente, para indicar o crescente grau de comprometimento motor. Outros consideraram a bradicinesia como sinônimo da lentidão do movimento voluntário e a acinesia como um atraso / falha do movimento desejado. Posteriormente, o termo bradicinesia abrangeu os outros termos no contexto clínico e na pesquisa (Gibb e Lees 1988; Calne et al., 1992; Gelb et al., 1999; Goetz et al., 2008; Berardelli et al. , 2013; Berg et al., 2013). Nos primeiros critérios formais de diagnóstico da doença de Parkinson, a bradicinesia refere-se à lentidão do início do movimento voluntário, com uma progressiva redução na velocidade e amplitude das ações repetitivas (Gibb e Lees, 1988). A definição foi mantida pelos critérios da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) para o diagnóstico da doença de Parkinson (Berardelli et al., 2013) e pelos atuais critérios da Sociedade de Distúrbios do Movimento (MDS), que definem bradicinesia como lentidão de movimento e decréscimo de amplitude ou velocidade (efeito de sequência) à medida que os movimentos são continuados (Postuma et al., 2015; Berg et al., 2018).
Nos Parkinsonismos atípicos, o uso terminológico da bradicinesia é ainda menos claro do que na doença de Parkinson, devido à heterogeneidade dessas condições neurológicas e ao número limitado de estudos experimentais. Os critérios da MDS para o diagnóstico de paralisia supranuclear progressiva (PSP) (Höglinger et al., 2017) indicam acinesia (e não bradicinesia) como uma das principais características da doença e sinônimo de Parkinsonismo. Para o diagnóstico clínico de atrofia de múltiplos sistemas (MSA) (Gilman et al., 2008), as características da bradicinesia ainda não são explicitamente definidas. Para o diagnóstico da síndrome basal cortical (CBS) (Armstrong et al., 2013), os termos bradicinesia e acinesia são usados de forma intercambiável. Finalmente, de acordo com os critérios clínicos para demência com diagnóstico de corpos de Lewy (McKeith et al., 2017), a bradicinesia indica lentidão de movimento e decréscimo em amplitude ou velocidade como na doença de Parkinson, embora essa suposição se baseie apenas em observações clínicas e não haja estudo neurofisiológico desses pacientes.
Em resumo, ainda existe um debate em andamento sobre a terminologia da bradicinesia na doença de Parkinson e nos Parkinsonismos atípicos. Hoje em dia, a terminologia da bradicinesia baseia-se apenas em observações clínicas; confiar em conceitos neurofisiológicos pode melhorar a adequação do uso terminológico da bradicinesia na doença de Parkinson e no Parkinsonismo atípico.
A avaliação da bradicinesia
Atualmente, a avaliação clínica da bradicinesia na doença de Parkinson é baseada na Escala de Classificação de Doenças de Parkinson Unificada de MDS (MDS-UPDRS) parte III (Goetz et al., 2008), embora outras escalas como a Escala de Classificação de Bradicinesia Modificada (MBRS) (Kishore et al., 2007) também foram propostos. Na escala MDS-UPDRS, a bradicinesia de membro é avaliada durante diferentes manobras. Solicita-se ao examinador que avalie velocidade, amplitude, hesitações e paradas ou diminua durante 10 movimentos repetidos, e todas essas anormalidades exercem a mesma influência no escore global. Da mesma forma, redução espontânea da frequência de piscar dos olhos, rostos mascarados ou perda de expressão facial, incluindo sorriso espontâneo e a separação dos lábios, são todos considerados para avaliar a hipomimia, isto é, bradicinesia facial. Diferentemente da escala MDS-UPDRS, no MBRS, o avaliador é solicitado a classificar separadamente velocidade, amplitude e ritmo, possivelmente fornecendo maior sensibilidade na identificação de diferentes características da bradicinesia (Kishore et al., 2007; Heldman et al., 2011). No entanto, a escala MBRS não é comumente usada em contextos clínicos e experimentais. A parte motora do UPDRS também é usada consistentemente para avaliar a bradicinesia em pacientes com Parkinsonismo atípico. No entanto, Golbe e Ohman-Strickland (2007) desenvolveram uma escala de classificação específica da doença para PSP que pontua vários elementos motores não incluídos no UPDRS (movimentos oculares, função bulbar, extensão do pescoço, distonia). Essa escala também permite uma avaliação específica do estadiamento do PSP (Golbe e Ohman-Strickland, 2007). Da mesma forma, o European MSA Study Group desenvolveu uma nova Escala Unificada de Classificação MSA, cuja parte motora inclui disfunção oculomotora e avaliação de ataxia (Wenning et al., 2004).
A classificação de bradicinesia utilizando escalas clínicas é significativamente afetada pela variabilidade inter e intraexaminadores e baixa confiabilidade. Para melhorar a confiabilidade da classificação de bradicinesia, várias ferramentas baseadas em tecnologia foram propostas (Hasan et al., 2017; Merola et al., 2018). Essas ferramentas fornecem medições quantitativas contínuas e coleta remota de dados. Alguns deles foram aprovados pela Food and Drug Administration para quantificar a cinemática em distúrbios do movimento. Exceto nos sistemas de análise da marcha e na actigraphy, a eficácia das ferramentas de base tecnológica na prática clínica não foi claramente estabelecida. Curiosamente, menos de 3% dos ensaios clínicos em andamento de distúrbios neurodegenerativos empregaram ferramentas baseadas em tecnologia como medida de resultado (Merola et al., 2018).
Em resumo, a avaliação clínica da bradicinesia na doença de Parkinson e Parkinsonismos atípicos atualmente se baseia na avaliação específica de escalas de classificação clínica dedicadas. A classificação de bradicinesia, no entanto, pode ser afetada pela variabilidade inter e intraexaminadores, bem como pela baixa confiabilidade; ferramentas baseadas em tecnologia podem teoricamente ajudar a fornecer medições mais precisas. No entanto, seu papel na prática clínica ainda não foi totalmente estabelecido.
Características associadas ou contribuindo para a bradicinesia
Uma questão adicional é o papel dos fatores contribuintes secundários à bradicinesia e sua carga na avaliação clínica de pacientes bradicinéticos. Foi sugerido que, na doença de Parkinson, a fraqueza pode contribuir para a bradicinesia. Foi encontrada uma correlação entre fraqueza muscular e lentidão de movimento (Corcos et al., 1996), bem como uma eficácia do treinamento de força nos escores motores da UPDRS (David et al., 2016; Ni et al., 2016; Krumpolec et al. 2017). Além disso, os medicamentos antiParkinsonianos melhoraram a geração de força (Brown et al., 1997). A fadiga, definida como uma sensação avassaladora de cansaço e falta de energia (Krupp et al., 1989), também foi descrita na doença de Parkinson (Friedman, 2009; Berardelli et al., 2012; Fabbrini et al., 2013; Friedman et al. al., 2016; Siciliano et al., 2018). No entanto, não há evidências claras de qualquer relação entre fadiga, avaliada pela escala de classificação clínica, e bradicinesia testada com o teste de pegd de Purdue ou toque com os dedos (Kang et al., 2010; Bologna et al., 2016b), provavelmente à luz da os vários fatores envolvidos além do comprometimento do movimento (motivação, apatia e depressão). Pode ser que exista uma relação entre fadiga e efeito de sequência, mas isso ainda não foi demonstrado (Berardelli et al., 2012). Tinaz et al. (2016), por exemplo, mostraram que o efeito de sequência na doença de Parkinson não pode ser explicado por fadiga periférica excessiva. Além disso, não houve correlação significativa entre fadiga e gravidade da micrografia progressiva, considerada uma manifestação do efeito da sequência (Wu et al., 2016). Outro possível fator que contribui para a bradicinesia é o tremor (Berardelli et al., 2001). Os possíveis mecanismos sugeridos anteriormente incluem o prolongamento dos tempos de reação, uma contração muscular de fusão incompleta causada por tremor, determinando fraqueza muscular e bradicinesia (Brown et al., 1997), bem como o efeito de estimulação do tremor nos movimentos voluntários (Hallett et al., 1977; Logigian et al., 1991). Dados mais recentes sobre grandes amostras de pacientes com doença de Parkinson, no entanto, não mostraram correlações positivas entre tremor de ação e gravidade da bradicinesia (Gigante et al., 2015; Belvisi et al., 2018). Finalmente, a bradifrenia ou lentidão mental é outro possível fator contribuinte para a bradicinesia. Alguns estudos relatam lentidão cognitiva na doença de Parkinson (Wilson et al., 1980; Pillon et al., 1989; Cooper et al., 1994; Sawamoto et al., 2002; Lee et al., 2003; Jokinen et al., 2013 ; Vlagsma et al., 2016). Embora a relação entre anormalidades cognitivas e execução de movimentos permaneça pouco investigada, observou-se que os pacientes com doença de Parkinson com comprometimento cognitivo apresentam tempos de reação prolongados em comparação com aqueles com capacidades cognitivas preservadas (Revonsuo et al., 1993). Além disso, o escore de bradicinesia, avaliado por escalas clínicas, parece estar associado a comprometimento cognitivo leve na doença de Parkinson e deteriorar-se paralelamente à progressão da doença motora (Poletti et al., 2012; Domellöf et al., 2013; Stojkovic et al. , 2018). No entanto, outras observações sugerem o contrário (Vlagsma et al., 2016). Recentemente, Hanakawa et al. (2017) mediram a agilidade dos pacientes com doença de Parkinson realizando uma série de tarefas de movimento, imagens motoras e cálculos com um aumento progressivo na taxa de tarefas. Eles também realizaram ressonância magnética funcional e tractography de difusão para testar se as disfunções dos circuitos basal-gânglios-tálamo-corticais subjacentes ao processamento motor e cognitivo estavam associadas ao abrandamento motor e cognitivo. Os autores concluíram que a lentidão cognitiva estava associada à disfunção de diferentes circuitos dos gânglios basais-tálamo-corticais daqueles que causam deficiências motoras, fornecendo uma visão mais aprofundada na compreensão da relação entre lentidão cognitiva e motora.
Em resumo, os aspectos associados ou que contribuem para a bradicinesia permanecem pouco investigados. A fraqueza pode contribuir, pelo menos em parte, para a bradicinesia. Além disso, anormalidades cognitivas podem prejudicar a fase de preparação do movimento, resultando em aumento do tempo de reação. Finalmente, não há evidências suficientes para estabelecer uma relação firme entre bradicinesia e outras características como fadiga e tremor. (segue…, artigo longo) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medscape.
quarta-feira, 13 de maio de 2020
Possíveis papéis da epigenética na terapia com células-tronco para a doença de Parkinson
12 May 2020 - A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa com perda de neurônios dopaminérgicos. A DP tem influências genéticas e epigenéticas que determinam alterações específicas no cérebro. Alterações epigenéticas resultam na metilação defeituosa dos genes, levando à expressão gênica diferencial, causando DP. Esta revisão fornece uma visão geral dos transplantes de células-tronco como potenciais terapias para a DP, com foco nas alterações epigenéticas, anteriores ou posteriores ao transplante. Até o momento, nenhum relato abordou alterações epigenéticas após o transplante de células-tronco no cérebro da DP. Dado o potencial de afetar a eficácia da terapia com células-tronco, é necessário dar maior atenção aos processos epigenéticos que ocorrem durante a cultura e o transplante de células-tronco para maximizar o potencial terapêutico das células-tronco para a DP. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Future Medicine.
O espectro de comportamentos de controle de impulso na doença de Parkinson: fisiopatologia e manejo
13052020- Resumo:
Os comportamentos de controle de impulso (ICBs) são uma variedade de comportamentos ligados por suas naturezas repetitivas e baseadas em recompensa. Eles podem ser precipitados na doença de Parkinson (DP) por terapia de reposição de dopamina, geralmente com consequências prejudiciais para pacientes e cuidadores. Embora agora seja uma característica não motora bem reconhecida da DP tratada, muito permanece desconhecido sobre a influência de fatores de risco, mecanismos fisiopatológicos, fatores de vulnerabilidade para tipos específicos de comportamento e estratégias de gerenciamento ideais. Estudos de imagem identificaram alterações estruturais e funcionais nas regiões cerebrais estriatais e pré-frontais, entre outras. Estudos de associação de genes indicam um papel para a predisposição genética ao PD-ICB. Estudos observacionais clínicos identificaram potenciais fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Estudos psicológicos lançam luz sobre os domínios neurocognitivos implicados nos PD-ICBs e identificam determinantes psicossociais que podem perpetuar o ciclo de comportamentos impulsivos e de prevenção de danos. Com base nesses resultados, várias estratégias de manejo farmacológico e não farmacológico foram testadas em PD-ICBs com sucesso variável. O objetivo desta revisão é atualizar os clínicos sobre as evidências em torno da fisiopatologia do PD-ICB. Nosso objetivo é traduzir nossos achados em um modelo biopsicossocial interpretável que possa ser aplicado na avaliação clínica e no manejo de casos individuais de PD-ICB. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Tara.
Os comportamentos de controle de impulso (ICBs) são uma variedade de comportamentos ligados por suas naturezas repetitivas e baseadas em recompensa. Eles podem ser precipitados na doença de Parkinson (DP) por terapia de reposição de dopamina, geralmente com consequências prejudiciais para pacientes e cuidadores. Embora agora seja uma característica não motora bem reconhecida da DP tratada, muito permanece desconhecido sobre a influência de fatores de risco, mecanismos fisiopatológicos, fatores de vulnerabilidade para tipos específicos de comportamento e estratégias de gerenciamento ideais. Estudos de imagem identificaram alterações estruturais e funcionais nas regiões cerebrais estriatais e pré-frontais, entre outras. Estudos de associação de genes indicam um papel para a predisposição genética ao PD-ICB. Estudos observacionais clínicos identificaram potenciais fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Estudos psicológicos lançam luz sobre os domínios neurocognitivos implicados nos PD-ICBs e identificam determinantes psicossociais que podem perpetuar o ciclo de comportamentos impulsivos e de prevenção de danos. Com base nesses resultados, várias estratégias de manejo farmacológico e não farmacológico foram testadas em PD-ICBs com sucesso variável. O objetivo desta revisão é atualizar os clínicos sobre as evidências em torno da fisiopatologia do PD-ICB. Nosso objetivo é traduzir nossos achados em um modelo biopsicossocial interpretável que possa ser aplicado na avaliação clínica e no manejo de casos individuais de PD-ICB. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Tara.
Sintomas não motores na doença de Parkinson: o lado escuro da lua
Wednesday, May 13, 2020 - Resumo
Sintomas não motores podem aparecer durante o curso da doença de Parkinson, complicando particularmente a fase avançada, mas também são comuns na fase pré-motora da doença de Parkinson. O aparecimento de manifestações não motoras representa um marco, determinando pior prognóstico e menor qualidade de vida; no entanto, eles são frequentemente diagnosticados e não tratados. O espectro de sintomas não motores abrange distúrbios de humor, psicose, demência, distúrbios do sono, distúrbios de controle de impulsos e disfunções autonômicas. Este artigo descreve esses sintomas não motores e seu gerenciamento. (segue…) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medscape.
Sintomas não motores podem aparecer durante o curso da doença de Parkinson, complicando particularmente a fase avançada, mas também são comuns na fase pré-motora da doença de Parkinson. O aparecimento de manifestações não motoras representa um marco, determinando pior prognóstico e menor qualidade de vida; no entanto, eles são frequentemente diagnosticados e não tratados. O espectro de sintomas não motores abrange distúrbios de humor, psicose, demência, distúrbios do sono, distúrbios de controle de impulsos e disfunções autonômicas. Este artigo descreve esses sintomas não motores e seu gerenciamento. (segue…) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Medscape.
Telemedicina para Parkinson: uma demonstração ao vivo
Habilite legendas em português.
O paciente de Parkinson, 69 anos, se torna o primeiro no mundo a receber transplante de células cerebrais feitas a partir de sua própria pele em um experimento que lhe deu a capacidade de nadar e amarrar os sapatos novamente
Em 2017, uma equipe de neurocirurgiões transplantou neurônios de dopamina feitos de células-tronco que eles desenvolveram da pele de George Lopez em seu cérebro
Os doentes de Parkinson, como Lopez, sofrem com a perda do controle motor porque seus cérebros param de produzir dopamina suficiente
Não há cura e os tratamentos param de funcionar à medida que a doença progride
O biólogo de células-tronco de Harvard, Dr. Kwang-Soo Kim, e os neurologistas colaboradores irão relatar todos os detalhes do experimento em uma revista médica esta semana
13 May 2020 - Os médicos transplantaram células cerebrais para tratar o Parkinson em um evento histórico para o mundo médico, informou a Stat News.
Décadas após a primeira tentativa fracassada de implantar células de dopamina - neurotransmissores que começam a morrer no cérebro dos doentes de Parkinson - um homem da Califórnia se tornou o primeiro a se submeter ao procedimento com sucesso - e como resultado direto de suas próprias finanças.
O biólogo de células-tronco da Universidade de Harvard, Dr. Kwang-Soo Kim, ganhou uma notória notoriedade em 2009, quando publicou um artigo sobre a transformação de células da pele dos pacientes em células-tronco e depois em células do cérebro que podem tratar a devastadora condição neurológica.
Mas em 2013, ele havia perdido a grande maioria de seu financiamento, e as perspectivas para sua pesquisa futura estavam sombrias. Então ele recebeu um e-mail de um estranho, oferecendo-se para pagar por seu trabalho para continuar.
George Lopez, o misterioso benfeitor, tem Parkinson e, na ausência de uma cura ou mesmo tratamentos que fazem mais do que atenuar os sintomas, ele estava começando a se deteriorar.
Algumas trocas de e-mail, US $ 2 milhões, um FDA Hail-Mary, uma invenção de ferramenta cirúrgica e quatro anos depois, Lopez - um ex-internista que inventou o nome de 'Doc' - se tornou a primeira pessoa a ter milhões de dopamina com sucesso células produzidas a partir de sua pele injetadas em seu cérebro em 2017.
Após o primeiro tratamento, ele ficou brevemente eufórico. Depois do segundo, estava nadando de novo, uma atividade que abandonara no ano passado por temer que seus tremores aumentassem e ele se afogasse.
Kim e sua equipe lançarão um estudo de caso sobre o Doc esta semana e, embora o paciente de 69 anos esteja muito longe da prova clínica de que o Parkinson possa ser interrompido, o tratamento a que ele foi submetido pode ser o primeiro vislumbre de um avanço contra a doença.
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| George 'Doc' Lopez deu a Kim e sua equipe US $ 2 milhões para trabalhar no tratamento de Parkinson - e finalmente se tornou o primeiro paciente a receber um transplante de neurônios de dopamina feitos em laboratório. Dezoito meses após o procedimento, ele recuperou alguma função motora |
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| O Dr. Kwang-Soo Kim reverteu as células da pele de George Lopez para as células-tronco (esquerda) e depois as reprogramou para serem neurônios da dopamina (direita), que foram injetadas no cérebro de Lopez para tratar a doença de Parkinson em um procedimento inédito no mundo. |
Era diferente de qualquer tremor que ele tivesse experimentado antes, e ele confessou à esposa, que estava morrendo de câncer de mama, que ele pensava ter Parkinson.
Ela não estava convencida, mas Doc foi diagnosticado pouco depois e perdeu sua esposa em 2006.
Doc estava encarando o mesmo destino: uma morte prematura pela doença incurável que estava causando a deterioração do sistema neurológico.
Sem uma noção clara do que a causa, os médicos não sabem como interromper a progressão do Parkinson e muito menos curá-lo.
Cerca de 10 milhões de pessoas em todo o mundo - incluindo Michael J Fox, Muhammad Ali e o falecido presidente George HW Bush - sofrem da doença neurodegenerativa.
Os tratamentos atuais consistem principalmente de medicamentos para substituir sinteticamente a dopamina.
Doc começou a percorrer esses medicamentos, mas, à medida que os níveis de dopamina no cérebro diminuem, os medicamentos - mesmo em doses mais altas - ficam cada vez mais pálidos perto dos efeitos da doença.
Sempre ativo por natureza, Doc estava cada vez mais com medo de perder a função motora.
Ele começou a recorrer à sua experiência como médico e perguntou ao neurologista que caminhos de pesquisa pareciam mais promissores para possíveis curas.
Quando seu médico respondeu que as células-tronco eram a melhor esperança, Doc se inscreveu para participar de uma cúpula em que os cientistas apresentariam suas pesquisas sobre o assunto.
Lá, ele viu o Dr. Kim falar.
Doc não conseguiu pegá-lo na conferência, mas estava determinado a rastrear o biólogo.
O Dr. Kim havia explicado como seu laboratório estava retirando células da pele dos pacientes e revertendo-as de volta ao estado embrionário, para que fossem maleáveis o suficiente para serem manipuladas em qualquer tipo de célula de que precisassem.
Do tipo que o laboratório do Dr. Kim precisava eram os neurônios dopaminérgicos encontrados no mesencéfalo.
Estes são os neurônios que parecem esgotar-se nos pacientes de Parkinson, enviando seus níveis de dopamina para uma eventual queda livre.
A principal conquista do Dr. Kim, pelo menos em sua mente, foi desenvolver uma maneira de colocar as células nesse modo de rebobinagem, usando bactérias como veículo para 'reprogramar genes' nas células da pele, em vez de vírus, como haviam feito pesquisadores anteriores.
Segundo alguns cientistas, os vírus poderiam sair do alvo, entregando as células que mudam de gene para as células erradas, potencialmente tornando-as cancerosas.
Mas seu avanço realmente não foi a lugar algum. Por acaso, as células-tronco que Kim estava produzindo eram adequadas para se transformar em neurônios da dopamina.
"Foi um beco sem saída", disse Kim à Stat.
'Depois do jornal [2009], recebi centenas de e-mails dizendo: "Ah, você resolveu o problema!"
"Mas não consegui torná-lo eficiente o suficiente. Foi um desastre.
Isso não foi suficiente para garantir que seu financiamento continuasse. Com cortes no orçamento do NIH, a agência também cortou o financiamento do Dr. Kim.
Foi nessa época que Doc entrou em contato com ele, efetivamente perguntando quanto escrever em um cheque em branco.
Com os fundos resultantes, o Dr. Kim aprimorou suas células-tronco para que ele pudesse produzir dezenas de milhões delas - a enorme quantidade necessária para substituir o déficit escancarado deles observado nos pacientes de Parkinson - no laboratório e remover as que não produziram. totalmente maduros em neurônios da dopamina, que, deixados por conta própria, podem desencadear o crescimento de tumores.
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| Kim desenvolveu um método mais seguro de converter células da pele em células-tronco e depois em células cerebrais, permitindo que elas sejam injetadas no cérebro para tratar o Parkinson. |
Eles se uniram a uma equipe de neurocirurgiões, que tiveram que criar uma seringa especial para injetar as células de dopamina no cérebro do paciente, com velocidade suficiente para impedir que sobrecarregassem o tecido que encontrariam, mas com rapidez suficiente para impedir que morressem antes do parto.
E esse dispositivo precisava se encaixar nas máquinas de imagem que orientariam os cirurgiões no processo.
Além do tempo que levou para desenvolver todas essas ferramentas, a equipe calculou que levaria ainda mais tempo para obter a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) e ainda mais para obter um teste clínico em funcionamento.
Mas o Dr. Kim havia pedido "uso compassivo" do tratamento experimental - e eles disseram que sim.
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| Kim publicou um artigo mostrando como ele poderia usar bactérias para transformar com mais segurança células da pele em células-tronco (foto) e, finalmente, em outras células, como neurônios - mas a pesquisa foi um 'beco sem saída' e o financiamento foi cortado, até que Lopez o encontrou |
Como as células-tronco ainda tinham o potencial desonesto de causar tumores, o FDA disse que os neurocirurgiões só poderiam injetá-las em um lado do cérebro de Doc.
Então, em 5 de setembro de 2017, eles fizeram exatamente isso.
Imediatamente após o transplante das células cerebrais, o Doc ficou praticamente alto.
Ele sentiu como se tivesse recuperado o controle motor e a força.
Seus médicos alertaram que a cirurgia no cérebro em si pode desencadear surtos de dopamina e que os efeitos imediatos das células-tronco podem ter pouco a ver com os efeitos a longo prazo.
Eles estavam certos sobre a primeira parte, pelo menos. A mobilidade jubilosa de Doc durou dois dias.
Mas ele não estava piorando e as verificações regulares de seu cérebro não mostravam sinais de que as células-tronco estavam provocando tumores ou outros efeitos colaterais importantes.
Em 2018, ele passou por uma segunda cirurgia, injetando mais milhões de células-tronco no outro lado do cérebro de Doc.
Nos meses seguintes, começaram a espalhar-se rumores de que os cientistas japoneses haviam sido os primeiros a fazer um transplante de células cerebrais, mas Kim e toda a equipe ficaram em silêncio, esperando ter certeza de que as cirurgias de Doc haviam sido de fato um sucesso.
As varreduras do cérebro continuaram mostrando que os neurônios parecem estar produzindo dopamina, e o Doc ainda está livre de tumores.
Na verdade, ele é muito melhor que isso. Ele começou a comprar sapatos com cadarços, os quais ele pode amarrar. Ele pode nadar novamente.
"O Doc demonstrou várias áreas de melhoria funcional que são difíceis de discutir", disse Todd Herrington, um dos neurologistas do Doc em Harvard, em uma entrevista em 2018 com Stat.
Atualmente, a turnê de força por trás do incrível estado de Doc hoje não tem como escalar seu tratamento até um ensaio clínico - mas eles esperam que isso mude com o artigo, revelando o aparente sucesso de seu experimento de prova de conceito. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Daily Mail. Veja mais aqui: Último avance en Parkinson: médicos de EEUU trasplantan células cerebrales a un paciente.
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