quinta-feira, 22 de dezembro de 2016
Quando é o momento certo para considerar DBS?
sábado, 10 de dezembro de 2016
segunda-feira, 21 de novembro de 2016
Estimulação profunda do cérebro - entrando na era da modulação da rede neural humana
por Michael S. Okun, M.D.
October 9, 2014 - Tratamento de Distúrbios Neurológicos e Neuropsiquiátricos com Estimulação Cerebral Profunda.
Scribonius Largus, o médico da corte para o imperador romano Claudius, usou um peixe torpedo elétrico em 50 A.D. para tratar dores de cabeça e gota. Mais de 1000 anos se passaram antes que a idéia da estimulação cerebral terapêutica fosse reiniciada. Em 1786, Luigi Galvani demonstrou que ele poderia conduzir eletricidade através dos nervos em uma perna de sapo. Mais tarde, Alessandro Volta conduziu a corrente elétrica através dos fios e construiu fontes de bateria toscas mas eficazes. No entanto, nenhum desses experimentadores poderia ter previsto a utilidade de sua tecnologia no tratamento da doença humana através da aplicação de uma corrente elétrica dentro do cérebro humano.
Este ano, o Prêmio Lasker-Debakey de Pesquisa Médica Clínica, anunciado em 8 de setembro, reconhece as contribuições de dois pioneiros na estimulação cerebral profunda (DBS): Alim-Louis Benabid, neurocirurgião e Mahlon DeLong, neurologista. Sua pesquisa e sua tradução na prática clínica melhoraram as vidas de mais de 100.000 pessoas com doença de Parkinson ou outros distúrbios neurológicos ou neuropsiquiátricos.
Normalmente, as pessoas com doença de Parkinson recebem o diagnóstico na sexta ou sétima década de vida. A idade é o fator de risco mais importante para a doença, e foi estimado que 1 a 2% das pessoas com mais de 60 anos de idade são afetadas. A incapacidade associada com a doença de Parkinson surge de um amplo espectro de sintomas motores (rosto mascarado, tremor, letra pequena, rigidez, bradicinesia, distonia, problemas de equilíbrio e passos de baralhamento) e sintomas não motores (depressão, ansiedade, apatia, sono e dificuldades cognitivas), bem como problemas do sistema nervoso autônomo (disfunção sexual, constipação, problemas gastrointestinais e hipotensão ortostática). De cada três pacientes com diagnóstico de doença de Parkinson, um ficará desempregado dentro de 1 ano, e a maioria estará desempregada após 5 anos. Em média, os pacientes com doença de Parkinson vão gastar US $ 1.000 a US $ 6.000 por ano em medicamentos, e seu risco anual de hospitalização é superior a 30%.
Antes do final dos anos 60, os pioneiros seccionavam as vias motoras do cérebro humano e, mais tarde, os pesquisadores intencionalmente ablavam muitas regiões dos gânglios da base com álcool ou com a aplicação de calor; Esta abordagem teve um êxito limitado, no entanto, em parte devido a uma abordagem imprecisa, imprecisa e inconsistente. Além disso, as lesões cerebrais bilateralmente intencionais criadas freqüentemente levaram a déficits irreversíveis na fala, na deglutição e na cognição. Esta abordagem cirúrgica desapareceu em popularidade com a descoberta de levodopa (dopamina de substituição).
Antes da introdução de levodopa, a vida para pacientes com doença de Parkinson era terrível. Muitos foram institucionalizados. Após a levodopa, tornou-se rotina para os pacientes com doença de Parkinson "despertar" de estados congelados, e quase todos foram capazes de viver em casa. Tremores desbotados, rigidez diminuída, e muitos pacientes recuperaram sua capacidade de andar. Contudo, surgiram desafios importantes e inesperados. As mais preocupantes foram as complicações relacionadas à dopamina, induzidas por medicamentos. Os pacientes começaram a relatar flutuações (doses desgastadas), congelamento (especialmente quando andando), e movimentos do tipo dança (chorea), mais tarde denominada discinesia induzida por levodopa. Muitos relataram tremores que não responderam à farmacoterapia. Além disso, havia uma percepção crescente de que a levodopa não era uma cura e que a doença progredia apesar dos "despertares" milagrosos.
No início dos anos 1970, pouco depois da introdução da levodopa, Mahlon DeLong começou a estudar uma área complexa e negligenciada do cérebro. Na época em que DeLong se juntou ao laboratório de Edward Evarts nos Institutos Nacionais de Saúde, todas as "coisas boas" (como o córtex motor e o cerebelo) foram atribuídas a outros pesquisadores. Ele estava preso com os gânglios da base. A escassez de conhecimento da anatomia e fisiologia normais desta parte do cérebro não impediu DeLong, que publicou uma descrição seminal de padrões de atividade elétrica em neurônios de gânglios da base de primatas e uma descrição completa das respostas desses neurônios ao movimento.
DeLong, juntamente com Garrett Alexander e Peter Strick, abriu uma pesquisa sobre os gânglios basais e a doença de Parkinson em 1986, quando introduziram a hipótese do circuito segregado - a idéia de que os gânglios da base e as áreas associadas do córtex e do tálamo podiam ser divididos em territórios separados. Pouca conversa funcional ou anatômica. Essa observação gerou uma nova compreensão das redes neurais humanas, pavimentando o caminho para a modulação elétrica. Também esclareceu que muitos dos sintomas das doenças neurológicas e neuropsiquiátricas podem estar associados a disfunção em circuitos cerebrais cortical-basais específicos. DeLong, Hagai Bergman e Thomas Wichmann testaram essa hipótese destruindo o núcleo subtalâmico em um modelo de primata da doença de Parkinson e demonstraram melhora nos sintomas da doença. Logo depois, a eletricidade foi introduzida como uma abordagem baseada na modulação dos circuitos cerebrais em Doença de Parkinson. Um neurocirurgião francês, Alim-Louis Benabid, tomaria o passo corajoso de deixar um fio que poderia fornecer corrente elétrica contínua dentro de um cérebro humano.
Em 1987, Benabid operou um homem idoso que teve o tremor. Ele já havia criado uma lesão cerebral para tratar esse tremor, mas ele estava preocupado com os potenciais efeitos adversos associados com fazer o mesmo no outro hemisfério. E assim, em um segundo procedimento, ele abordou o tremor contralateral. Passou por uma grande sonda de teste, alguns centímetros abaixo da superfície do cérebro. Sabia de cirurgias anteriores que a estimulação de baixa frequência piorava o tremor e que pulsos mais rápidos a suprimiam. Benabid deixou um neuroestimulador no cérebro do homem. Ele implantou um fio com quatro contatos de metal na ponta. Este fio, o condutor DBS, foi então conectado a uma fonte de bateria externa. Benabid e colegas programaram o dispositivo usando uma pequena caixa com botões e botões de aparência arcaica. Tão simples como o sistema foi, ele revelou-se muito poderoso, permitindo Benabid e Pierre Pollack individualizar as configurações; Os resultados são descritos em vários artigos seminais.
Embora a biologia e os mecanismos subjacentes à terapia DBS permaneçam obscuros, sabemos agora que a função normal do cérebro humano é amplamente mediada por oscilações rítmicas que continuamente repetem. Estas oscilações podem mudar e modular, afetando em última instância a função cognitiva, comportamental e motora. Se uma oscilação ficar ruim, ela pode causar um tremor incapacitante ou outro sintoma da doença de Parkinson. Enganar o cérebro com circuitos presos em estados de oscilação anormal e muitas doenças tornaram-se candidatas para a terapia DBS. Alterações na neurofisiologia, neuroquímica, estruturas neurovasculares e neurogênese podem também sustentar os benefícios da terapia DBS.
Antes de desenvolver DBS terapêutico, neurologistas, neurocirurgiões, psiquiatras e terapeutas de reabilitação trabalharam em grande parte em isolamento uns dos outros quando se tratava pacientes com doença de Parkinson. O sucesso da terapia DBS estimulou a formação de equipes multidisciplinares, cujos membros avaliam candidatos para DBS e juntos personalizam a terapia. Esta personalização inclui a seleção, com base nos sintomas, das regiões cerebrais a serem direcionadas e planejando os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios. Embora as equipes de DBS tenham tipicamente muitos membros, eu acredito que o elemento o mais importante para o sucesso foi a parceria entre o neurologista e o neurocirurgião. Portanto, é apropriado que o Prêmio Lasker para terapia DBS tenha sido dado a um neurologista e um neurocirurgião.
Unidades mais pequenas, mais elegantes, mais eficientes em termos energéticos estão no horizonte. Melhores projetos de eletrodos permitirão uma entrega mais precisa. O monitoramento em tempo real da fisiologia do circuito neural está direcionando o campo para tecnologias mais inteligentes. A monitoração e o ajuste remotos de dispositivos podem ser possíveis. Na sua forma atual, no entanto, a tecnologia tem várias limitações. A corrente pode se espalhar em regiões não intencionais do cérebro, causando efeitos colaterais, e DBS geralmente não trata efetivamente todos os sintomas.
Mas esta configuração tem sido associada a altos riscos de fratura de eletrodos e infecção.
No entanto, a DBS teve um enorme efeito no tratamento da doença de Parkinson. Ele também tem sido usado para tratar tremor essencial, distonia e epilepsia e em tratamentos experimentais de transtorno obsessivo-compulsivo, depressão, doença de Alzheimer e síndrome de Tourette (ver gráfico interativo, disponível no texto completo deste artigo em NEJM.org). A terapia DBS é normalmente considerada apenas após todos os outros tratamentos terem sido esgotados, mas tornando-se "bionica" tem proporcionado a muitos pacientes um novo contrato de arrendamento com a vida. Graças em grande parte às contribuições de dois cientistas extraordinários, temos entrado na era da modulação da rede neural humana. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: NEJM.
October 9, 2014 - Tratamento de Distúrbios Neurológicos e Neuropsiquiátricos com Estimulação Cerebral Profunda.
Scribonius Largus, o médico da corte para o imperador romano Claudius, usou um peixe torpedo elétrico em 50 A.D. para tratar dores de cabeça e gota. Mais de 1000 anos se passaram antes que a idéia da estimulação cerebral terapêutica fosse reiniciada. Em 1786, Luigi Galvani demonstrou que ele poderia conduzir eletricidade através dos nervos em uma perna de sapo. Mais tarde, Alessandro Volta conduziu a corrente elétrica através dos fios e construiu fontes de bateria toscas mas eficazes. No entanto, nenhum desses experimentadores poderia ter previsto a utilidade de sua tecnologia no tratamento da doença humana através da aplicação de uma corrente elétrica dentro do cérebro humano.
Este ano, o Prêmio Lasker-Debakey de Pesquisa Médica Clínica, anunciado em 8 de setembro, reconhece as contribuições de dois pioneiros na estimulação cerebral profunda (DBS): Alim-Louis Benabid, neurocirurgião e Mahlon DeLong, neurologista. Sua pesquisa e sua tradução na prática clínica melhoraram as vidas de mais de 100.000 pessoas com doença de Parkinson ou outros distúrbios neurológicos ou neuropsiquiátricos.
Normalmente, as pessoas com doença de Parkinson recebem o diagnóstico na sexta ou sétima década de vida. A idade é o fator de risco mais importante para a doença, e foi estimado que 1 a 2% das pessoas com mais de 60 anos de idade são afetadas. A incapacidade associada com a doença de Parkinson surge de um amplo espectro de sintomas motores (rosto mascarado, tremor, letra pequena, rigidez, bradicinesia, distonia, problemas de equilíbrio e passos de baralhamento) e sintomas não motores (depressão, ansiedade, apatia, sono e dificuldades cognitivas), bem como problemas do sistema nervoso autônomo (disfunção sexual, constipação, problemas gastrointestinais e hipotensão ortostática). De cada três pacientes com diagnóstico de doença de Parkinson, um ficará desempregado dentro de 1 ano, e a maioria estará desempregada após 5 anos. Em média, os pacientes com doença de Parkinson vão gastar US $ 1.000 a US $ 6.000 por ano em medicamentos, e seu risco anual de hospitalização é superior a 30%.
Antes do final dos anos 60, os pioneiros seccionavam as vias motoras do cérebro humano e, mais tarde, os pesquisadores intencionalmente ablavam muitas regiões dos gânglios da base com álcool ou com a aplicação de calor; Esta abordagem teve um êxito limitado, no entanto, em parte devido a uma abordagem imprecisa, imprecisa e inconsistente. Além disso, as lesões cerebrais bilateralmente intencionais criadas freqüentemente levaram a déficits irreversíveis na fala, na deglutição e na cognição. Esta abordagem cirúrgica desapareceu em popularidade com a descoberta de levodopa (dopamina de substituição).
Antes da introdução de levodopa, a vida para pacientes com doença de Parkinson era terrível. Muitos foram institucionalizados. Após a levodopa, tornou-se rotina para os pacientes com doença de Parkinson "despertar" de estados congelados, e quase todos foram capazes de viver em casa. Tremores desbotados, rigidez diminuída, e muitos pacientes recuperaram sua capacidade de andar. Contudo, surgiram desafios importantes e inesperados. As mais preocupantes foram as complicações relacionadas à dopamina, induzidas por medicamentos. Os pacientes começaram a relatar flutuações (doses desgastadas), congelamento (especialmente quando andando), e movimentos do tipo dança (chorea), mais tarde denominada discinesia induzida por levodopa. Muitos relataram tremores que não responderam à farmacoterapia. Além disso, havia uma percepção crescente de que a levodopa não era uma cura e que a doença progredia apesar dos "despertares" milagrosos.
No início dos anos 1970, pouco depois da introdução da levodopa, Mahlon DeLong começou a estudar uma área complexa e negligenciada do cérebro. Na época em que DeLong se juntou ao laboratório de Edward Evarts nos Institutos Nacionais de Saúde, todas as "coisas boas" (como o córtex motor e o cerebelo) foram atribuídas a outros pesquisadores. Ele estava preso com os gânglios da base. A escassez de conhecimento da anatomia e fisiologia normais desta parte do cérebro não impediu DeLong, que publicou uma descrição seminal de padrões de atividade elétrica em neurônios de gânglios da base de primatas e uma descrição completa das respostas desses neurônios ao movimento.
DeLong, juntamente com Garrett Alexander e Peter Strick, abriu uma pesquisa sobre os gânglios basais e a doença de Parkinson em 1986, quando introduziram a hipótese do circuito segregado - a idéia de que os gânglios da base e as áreas associadas do córtex e do tálamo podiam ser divididos em territórios separados. Pouca conversa funcional ou anatômica. Essa observação gerou uma nova compreensão das redes neurais humanas, pavimentando o caminho para a modulação elétrica. Também esclareceu que muitos dos sintomas das doenças neurológicas e neuropsiquiátricas podem estar associados a disfunção em circuitos cerebrais cortical-basais específicos. DeLong, Hagai Bergman e Thomas Wichmann testaram essa hipótese destruindo o núcleo subtalâmico em um modelo de primata da doença de Parkinson e demonstraram melhora nos sintomas da doença. Logo depois, a eletricidade foi introduzida como uma abordagem baseada na modulação dos circuitos cerebrais em Doença de Parkinson. Um neurocirurgião francês, Alim-Louis Benabid, tomaria o passo corajoso de deixar um fio que poderia fornecer corrente elétrica contínua dentro de um cérebro humano.
Em 1987, Benabid operou um homem idoso que teve o tremor. Ele já havia criado uma lesão cerebral para tratar esse tremor, mas ele estava preocupado com os potenciais efeitos adversos associados com fazer o mesmo no outro hemisfério. E assim, em um segundo procedimento, ele abordou o tremor contralateral. Passou por uma grande sonda de teste, alguns centímetros abaixo da superfície do cérebro. Sabia de cirurgias anteriores que a estimulação de baixa frequência piorava o tremor e que pulsos mais rápidos a suprimiam. Benabid deixou um neuroestimulador no cérebro do homem. Ele implantou um fio com quatro contatos de metal na ponta. Este fio, o condutor DBS, foi então conectado a uma fonte de bateria externa. Benabid e colegas programaram o dispositivo usando uma pequena caixa com botões e botões de aparência arcaica. Tão simples como o sistema foi, ele revelou-se muito poderoso, permitindo Benabid e Pierre Pollack individualizar as configurações; Os resultados são descritos em vários artigos seminais.
Embora a biologia e os mecanismos subjacentes à terapia DBS permaneçam obscuros, sabemos agora que a função normal do cérebro humano é amplamente mediada por oscilações rítmicas que continuamente repetem. Estas oscilações podem mudar e modular, afetando em última instância a função cognitiva, comportamental e motora. Se uma oscilação ficar ruim, ela pode causar um tremor incapacitante ou outro sintoma da doença de Parkinson. Enganar o cérebro com circuitos presos em estados de oscilação anormal e muitas doenças tornaram-se candidatas para a terapia DBS. Alterações na neurofisiologia, neuroquímica, estruturas neurovasculares e neurogênese podem também sustentar os benefícios da terapia DBS.
Antes de desenvolver DBS terapêutico, neurologistas, neurocirurgiões, psiquiatras e terapeutas de reabilitação trabalharam em grande parte em isolamento uns dos outros quando se tratava pacientes com doença de Parkinson. O sucesso da terapia DBS estimulou a formação de equipes multidisciplinares, cujos membros avaliam candidatos para DBS e juntos personalizam a terapia. Esta personalização inclui a seleção, com base nos sintomas, das regiões cerebrais a serem direcionadas e planejando os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios. Embora as equipes de DBS tenham tipicamente muitos membros, eu acredito que o elemento o mais importante para o sucesso foi a parceria entre o neurologista e o neurocirurgião. Portanto, é apropriado que o Prêmio Lasker para terapia DBS tenha sido dado a um neurologista e um neurocirurgião.
Unidades mais pequenas, mais elegantes, mais eficientes em termos energéticos estão no horizonte. Melhores projetos de eletrodos permitirão uma entrega mais precisa. O monitoramento em tempo real da fisiologia do circuito neural está direcionando o campo para tecnologias mais inteligentes. A monitoração e o ajuste remotos de dispositivos podem ser possíveis. Na sua forma atual, no entanto, a tecnologia tem várias limitações. A corrente pode se espalhar em regiões não intencionais do cérebro, causando efeitos colaterais, e DBS geralmente não trata efetivamente todos os sintomas.
Mas esta configuração tem sido associada a altos riscos de fratura de eletrodos e infecção.
No entanto, a DBS teve um enorme efeito no tratamento da doença de Parkinson. Ele também tem sido usado para tratar tremor essencial, distonia e epilepsia e em tratamentos experimentais de transtorno obsessivo-compulsivo, depressão, doença de Alzheimer e síndrome de Tourette (ver gráfico interativo, disponível no texto completo deste artigo em NEJM.org). A terapia DBS é normalmente considerada apenas após todos os outros tratamentos terem sido esgotados, mas tornando-se "bionica" tem proporcionado a muitos pacientes um novo contrato de arrendamento com a vida. Graças em grande parte às contribuições de dois cientistas extraordinários, temos entrado na era da modulação da rede neural humana. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: NEJM.
quinta-feira, 27 de outubro de 2016
Melhoria da habilidade motora com DBS observada no início do Parkinson
October 27, 2016 - BALTIMORE - Os pacientes com doença de Parkinson tratados com estimulação profunda do cérebro (DBS) na fase inicial da doença mostram melhorias significativas nas habilidades motoras que se estendem para fora dos 5 anos de follow-up, oferecendo encorajadoras, embora preliminares, evidências de que os benefícios conhecidos vistos na doença avançada e médio estágio também poderiam aplicar-se a fases anteriores.
"Nós descobrimos que não só DBS combinado com remédios é melhor do que só remédios, mas não temos esses dados longitudinais que mostrem um benefício sustentado por 5 anos", o autor sênior David Charles, médico, professor e vice-presidente de neurologia e diretor médico do Instituto de Neurociências de Vanderbilt na Vanderbilt University Medical Center, em Nashville, Tennessee, disse ao Medscape Medical News.
"Mesmo com esses pequenos números de pacientes, a separação favorecendo DBS é dramática, então isso é muito encorajador", disse ele.
Os resultados são de de um follow-up de 5 anos de pacientes em um estudo piloto, que abriu o caminho para um ensaio clínico pivot de fase 3 sobre o tratamento da doença em estágio inicial que está sendo conduzido pela equipe de Vanderbilt.
Conclusões do estudo piloto inicial de 2 anos foram relatados na revista Parkinsonism and Related Disorders, e as novas descobertas, apresentadas aqui na Reunião Anual da Associação Neurológica Americana (ANA) de 2016, fornecem uma atualização longitudinal de follow-up sobre os pacientes em 5 anos. As novas descobertas foram apresentadas pelo co-autor Mallory Hacker, PhD, professor assistente de neurologia na Universidade de Vanderbilt Medical Center.
Para o estudo inicial, os pacientes que tinham recebido uma medicação por não mais do que quatro anos e sem discinesias ou outras flutuações motoras, foram aleatoriamente designados para tratamento com núcleo subtalâmico (DBS) além de tratamento medicamentoso otimizado ou para tratamento medicamentoso otimizado sozinho.
Os pacientes apresentavam sintomas iniciais semelhantes de acordo com a Parte III dos escores motores Unified Disease Rating Scale de Parkinson (UPDRS).
O follow-up de avaliação após um período inicial de acompanhamento de 2 anos e anualmente por mais 3 anos, mostrou que aqueles no grupo DBS (n = 8) apresentaram melhora em pontuações médias UPDRS da linha de base em cada visita de acompanhamento através do 5 anos.
Em contraste, os pacientes que receberam terapia medicamentosa sozinha (n = 9) tiveram um aumento de 27% na pontuação motora em comparação com os valores basais na avaliação de 5 anos (P = 0,04).
Os pacientes que receberam DBS tiveram variação média nos escores motores da linha de base que estavam 9,9 pontos menos do que aqueles só no grupo da medicação no follow-up de 4 anos e 8,9 pontos a menos no follow-up de 5 anos (P = 0,04 e P = 0,03, respectivamente).
"Esta vantagem terapêutica transmitida pelo DBS na doença de Parkinson em fase inicial excede uma diferença clinicamente importante moderada no escore motor UPDRS Parte III", disseram os autores.
Importante, o Dr. Charles observou que mais pacientes no grupo DBS foram mantidos com um medicamento.
"A maioria do grupo de DBS permaneceu em monomedicamento ao passo que a maioria das pessoas no grupo de medicação teve necessidade de múltiplos medicamentos, com 2 ou mais diferentes tipos de medicamentos da doença de Parkinson para controlar os sintomas."
Outros dados a partir do estudo que estão a ser avaliados incluem informação sobre a qualidade de vida; outras funções, tais como efeitos cognitivos; e segurança.
DBS tem a aprovação nos EUA pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da doença de Parkinson avançada e estágios intermediários, em que tem mostrado melhora potencialmente dramática. O objetivo do próximo ensaio clínico será avaliar os efeitos do tratamento em uma fase muito precoce da doença, antes que suas consequências sejam devastadoras como muitas vezes.
"A busca dessa linha de pesquisa é entender uma pergunta simples: Se DBS é aplicado na doença de Parkinson muito cedo, isso vai retardar a progressão da doença?" disse o Dr Charles.
Embora o risco seja baixo, as preocupações iniciais da cirurgia DBS incluem a potencial de lesão cerebral e até a morte, e não são, portanto, preocupações significativas sobre se pacientes com doença de Parkinson em estágio inicial iriam mesmo estarem dispostos a entrar em tal julgamento, mas o Dr. Charles disse a resposta entusiástica e tem sido de fato encorajadora.
"Eu posso te dizer que ao longo dos 5 anos não houve quaisquer efeitos deletérios em termos de estimulação, e havia apenas uma visita desperdiçada. Foi notável como os pacientes estavam extremamente comprometidos a ver este projeto até ao fim."
O ensaio clínico de fase 3, para envolver 280 pacientes em 18 centros, está previsto para começar em 2017.
O estudo recebeu financiamento do Vanderbilt CTSA grant UL1TR000445 from the National Center for Advancing Translational Sciences (NCATS), NCATS/National Institutes of Health (NIH) award UL1TR000011, NIH R01EB006136, Medtronic Inc, and the Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research. Dr Charles receives income from Allergan, Ipsen, Concert, and Medtronic. Outros autores também revelaram pesquisa ou consultoria e relações com Medtronic.
Neurological Association Americana (ANA) 2016 Reunião Anual. S105 Resumo. Apresentado 18 de outubro de 2016. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Med Scape.
"Nós descobrimos que não só DBS combinado com remédios é melhor do que só remédios, mas não temos esses dados longitudinais que mostrem um benefício sustentado por 5 anos", o autor sênior David Charles, médico, professor e vice-presidente de neurologia e diretor médico do Instituto de Neurociências de Vanderbilt na Vanderbilt University Medical Center, em Nashville, Tennessee, disse ao Medscape Medical News.
"Mesmo com esses pequenos números de pacientes, a separação favorecendo DBS é dramática, então isso é muito encorajador", disse ele.
Os resultados são de de um follow-up de 5 anos de pacientes em um estudo piloto, que abriu o caminho para um ensaio clínico pivot de fase 3 sobre o tratamento da doença em estágio inicial que está sendo conduzido pela equipe de Vanderbilt.
Conclusões do estudo piloto inicial de 2 anos foram relatados na revista Parkinsonism and Related Disorders, e as novas descobertas, apresentadas aqui na Reunião Anual da Associação Neurológica Americana (ANA) de 2016, fornecem uma atualização longitudinal de follow-up sobre os pacientes em 5 anos. As novas descobertas foram apresentadas pelo co-autor Mallory Hacker, PhD, professor assistente de neurologia na Universidade de Vanderbilt Medical Center.
Para o estudo inicial, os pacientes que tinham recebido uma medicação por não mais do que quatro anos e sem discinesias ou outras flutuações motoras, foram aleatoriamente designados para tratamento com núcleo subtalâmico (DBS) além de tratamento medicamentoso otimizado ou para tratamento medicamentoso otimizado sozinho.
Os pacientes apresentavam sintomas iniciais semelhantes de acordo com a Parte III dos escores motores Unified Disease Rating Scale de Parkinson (UPDRS).
O follow-up de avaliação após um período inicial de acompanhamento de 2 anos e anualmente por mais 3 anos, mostrou que aqueles no grupo DBS (n = 8) apresentaram melhora em pontuações médias UPDRS da linha de base em cada visita de acompanhamento através do 5 anos.
Em contraste, os pacientes que receberam terapia medicamentosa sozinha (n = 9) tiveram um aumento de 27% na pontuação motora em comparação com os valores basais na avaliação de 5 anos (P = 0,04).
Os pacientes que receberam DBS tiveram variação média nos escores motores da linha de base que estavam 9,9 pontos menos do que aqueles só no grupo da medicação no follow-up de 4 anos e 8,9 pontos a menos no follow-up de 5 anos (P = 0,04 e P = 0,03, respectivamente).
"Esta vantagem terapêutica transmitida pelo DBS na doença de Parkinson em fase inicial excede uma diferença clinicamente importante moderada no escore motor UPDRS Parte III", disseram os autores.
Importante, o Dr. Charles observou que mais pacientes no grupo DBS foram mantidos com um medicamento.
"A maioria do grupo de DBS permaneceu em monomedicamento ao passo que a maioria das pessoas no grupo de medicação teve necessidade de múltiplos medicamentos, com 2 ou mais diferentes tipos de medicamentos da doença de Parkinson para controlar os sintomas."
Outros dados a partir do estudo que estão a ser avaliados incluem informação sobre a qualidade de vida; outras funções, tais como efeitos cognitivos; e segurança.
DBS tem a aprovação nos EUA pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da doença de Parkinson avançada e estágios intermediários, em que tem mostrado melhora potencialmente dramática. O objetivo do próximo ensaio clínico será avaliar os efeitos do tratamento em uma fase muito precoce da doença, antes que suas consequências sejam devastadoras como muitas vezes.
"A busca dessa linha de pesquisa é entender uma pergunta simples: Se DBS é aplicado na doença de Parkinson muito cedo, isso vai retardar a progressão da doença?" disse o Dr Charles.
Embora o risco seja baixo, as preocupações iniciais da cirurgia DBS incluem a potencial de lesão cerebral e até a morte, e não são, portanto, preocupações significativas sobre se pacientes com doença de Parkinson em estágio inicial iriam mesmo estarem dispostos a entrar em tal julgamento, mas o Dr. Charles disse a resposta entusiástica e tem sido de fato encorajadora.
"Eu posso te dizer que ao longo dos 5 anos não houve quaisquer efeitos deletérios em termos de estimulação, e havia apenas uma visita desperdiçada. Foi notável como os pacientes estavam extremamente comprometidos a ver este projeto até ao fim."
O ensaio clínico de fase 3, para envolver 280 pacientes em 18 centros, está previsto para começar em 2017.
O estudo recebeu financiamento do Vanderbilt CTSA grant UL1TR000445 from the National Center for Advancing Translational Sciences (NCATS), NCATS/National Institutes of Health (NIH) award UL1TR000011, NIH R01EB006136, Medtronic Inc, and the Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research. Dr Charles receives income from Allergan, Ipsen, Concert, and Medtronic. Outros autores também revelaram pesquisa ou consultoria e relações com Medtronic.
Neurological Association Americana (ANA) 2016 Reunião Anual. S105 Resumo. Apresentado 18 de outubro de 2016. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Med Scape.
segunda-feira, 24 de outubro de 2016
A estimulação cerebral profunda pode piorar a função miccional em pacientes com a doença de Parkinson?
A estimulação cerebral profunda pode piorar a função miccional em pacientes com a doença de Parkinson?
May 22, 2012 - Introdução e Objetivos
A estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico foi mostrado por melhorar déficits sensoriais urinários em doença de Parkinson (DP), normalizando a percepção do enchimento da bexiga. A maioria dos pacientes com DP experimentam sintomas do trato urinário inferior (LUTS), tais como urgência ou frequência devido à hiperatividade do detrusor, e alguns estudos têm mostrado que DBS alivia esses sintomas e melhora o funcionamento da bexiga. No entanto, o mecanismo exato de tal melhoria é desconhecido e os benefícios podem variar substancialmente. Neste estudo, documentamos novas manifestações ou agravamento da pré-existente disfunção miccional (VD) nos pacientes, como DBS.
Métodos
Foram analisados retrospectivamente a nossa urodinâmica (UDS) de banco de dados de 397 pacientes e identificou dez pacientes com DP submetidos ao DBS, que resultou em LUTS novos ou piores. Oito deles nunca tiveram VD antes da sua DBS, enquanto dois foram mantidos em farmacoterapia para gerir os seus sintomas. Dados, incluindo a idade do paciente, sexo, sintomas de apresentação, capacidade vesical, complacência, presença de hiperatividade do detrusor (DO), a presença de vazamento / perda de pressão do destrusor (dLPP), e o volume pós-vazio residual (PVR) foram compilados e avaliados. A análise dos dados foi realizada para se obter os valores médios e desvios padrão (SD) das variáveis.
Resultados
Havia oito homens e duas mulheres em nossa coorte. A urodinâmica foi realizada pelo menos seis meses após a sua DBS. A idade média foi de 68,1 (DP = 7,3). Seus sintomas apresentados foram LUTS com diferentes graus de incontinência de urgência e um paciente em incontinência por transbordamento. Capacidade média foi de 202,7 ml (DP = 208). Noventa por cento (90%) experimentou DO, enquanto o único paciente que não o teve (DO), apresentou retenção secundária de DEDS. Setenta por cento (70%) dos pacientes apresentaram vazamentos durante a UDS com um dLPP média de 48,9 cm H2O (DP = 36,8). Todos os pacientes tiveram boa adesão da bexiga com exceção de um, cujo cumprimento se deteriorou a partir de seu estudo UDS prévio. Apenas um paciente teve um PVR mais de 150 mL, secundária a DEDS.
Conclusões
Embora a literatura atual suportar o uso de DBS como uma modalidade para melhorar a função da bexiga de pacientes com DP, aumentando a capacidade da bexiga e atrasando desejo inicial de micção, apresentamos uma série de dez pacientes que anteriormente não experimentaram ou tinham VD menos grave, que posteriormente desenvolveram novos sintomas ou agravamento urinário após DBS. Mais pesquisas são necessárias para delinear os mecanismos fisiopatológicos de nossos resultados, mas nossa série demonstrou que os pacientes devem ser orientados antes de passar por DBS sobre possíveis riscos de desenvolver nova VD ou agravamento dos seus sintomas urinários iniciais. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte:Aua Net .
May 22, 2012 - Introdução e Objetivos
A estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico foi mostrado por melhorar déficits sensoriais urinários em doença de Parkinson (DP), normalizando a percepção do enchimento da bexiga. A maioria dos pacientes com DP experimentam sintomas do trato urinário inferior (LUTS), tais como urgência ou frequência devido à hiperatividade do detrusor, e alguns estudos têm mostrado que DBS alivia esses sintomas e melhora o funcionamento da bexiga. No entanto, o mecanismo exato de tal melhoria é desconhecido e os benefícios podem variar substancialmente. Neste estudo, documentamos novas manifestações ou agravamento da pré-existente disfunção miccional (VD) nos pacientes, como DBS.
Métodos
Foram analisados retrospectivamente a nossa urodinâmica (UDS) de banco de dados de 397 pacientes e identificou dez pacientes com DP submetidos ao DBS, que resultou em LUTS novos ou piores. Oito deles nunca tiveram VD antes da sua DBS, enquanto dois foram mantidos em farmacoterapia para gerir os seus sintomas. Dados, incluindo a idade do paciente, sexo, sintomas de apresentação, capacidade vesical, complacência, presença de hiperatividade do detrusor (DO), a presença de vazamento / perda de pressão do destrusor (dLPP), e o volume pós-vazio residual (PVR) foram compilados e avaliados. A análise dos dados foi realizada para se obter os valores médios e desvios padrão (SD) das variáveis.
Resultados
Havia oito homens e duas mulheres em nossa coorte. A urodinâmica foi realizada pelo menos seis meses após a sua DBS. A idade média foi de 68,1 (DP = 7,3). Seus sintomas apresentados foram LUTS com diferentes graus de incontinência de urgência e um paciente em incontinência por transbordamento. Capacidade média foi de 202,7 ml (DP = 208). Noventa por cento (90%) experimentou DO, enquanto o único paciente que não o teve (DO), apresentou retenção secundária de DEDS. Setenta por cento (70%) dos pacientes apresentaram vazamentos durante a UDS com um dLPP média de 48,9 cm H2O (DP = 36,8). Todos os pacientes tiveram boa adesão da bexiga com exceção de um, cujo cumprimento se deteriorou a partir de seu estudo UDS prévio. Apenas um paciente teve um PVR mais de 150 mL, secundária a DEDS.
Conclusões
Embora a literatura atual suportar o uso de DBS como uma modalidade para melhorar a função da bexiga de pacientes com DP, aumentando a capacidade da bexiga e atrasando desejo inicial de micção, apresentamos uma série de dez pacientes que anteriormente não experimentaram ou tinham VD menos grave, que posteriormente desenvolveram novos sintomas ou agravamento urinário após DBS. Mais pesquisas são necessárias para delinear os mecanismos fisiopatológicos de nossos resultados, mas nossa série demonstrou que os pacientes devem ser orientados antes de passar por DBS sobre possíveis riscos de desenvolver nova VD ou agravamento dos seus sintomas urinários iniciais. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte:Aua Net .
terça-feira, 11 de outubro de 2016
Nova tecnologia faz cirurgia de cérebro mais fácil para os pacientes de Parkinson
Monday, October 10, 2016 - Há uma nova esperança para algumas pessoas que sofrem de doença de Parkinson.
Os avanços na tecnologia estão fazendo um procedimento sobre o cérebro mais fácil para os pacientes e, para muitos, os resultados são notáveis.
No passado, a única maneira que os médicos podiam realizar a cirurgia era com o paciente acordado. Mas agora os médicos do Hospital Universitário Jefferson podem executar enquanto os pacientes estão dormindo e muito mais confortável.
Action News falou com um homem que diz ter esta opção o ajudado a obter a sua vida de volta.
Jim Fox, 69 anos, agora volta a fazer o que ele ama, a construção de barcos a partir do zero.
"Ele é como um sonho tornado realidade", disse Fox.
Um sonho tornado realidade, porque cerca de seis meses atrás, Fox não podia se levantar ou descer escadas.
Ele mal conseguia segurar uma xícara de café, devido a tremores causados pela doença de Parkinson.
"Ambos os meus braços tremiam, minhas mãos tremiam, mas a pior parte foi o meu queixo balançando severamente", disse Fox. "A vida era muito insuportável."
E ele diz que a medicação não estava ajudando muito.
É por isso que ele escolheu por ter um dispositivo implantado em seu peito e conectado a eletrodos com fios finos cirurgicamente colocados em seu cérebro.
É um procedimento chamado de Estimulação Cerebral Profunda, ou DBS. Está ajudando a aliviar seus tremores.
Para se ter uma ideia do que a vida era antes do procedimento, enfermeira Anne Coste desligou seu dispositivo de um lado, imediatamente os tremores retornaram.
Quando ela religou-o de volta, os tremores aos poucos diminuiram.
Com o DBS, os eletrodos são colocados em áreas específicas do cérebro em que a estimulação proporcionada ajuda a controlar os sintomas.
Dr. Chengyuan Wu em Jefferson está aplicando agora DBS enquanto os pacientes estão dormindo.
Tradicionalmente, os pacientes são mantidos acordados que, como você pode imaginar pode desencadear medo.
"Quero dizer que assustou o diabo fora de mim. Eu não teria feito isso", disse Fox.
"Seis a sete horas fixas para uma cirurgia, não sendo capaz de se mover, ninguém vai gostar, especialmente se você tiver Parkinson, que é extremamente desgastante", disse Wu.
Mas o Dr. Wu diz que devido aos avanços na imagiologia de ressonância magnética, os cirurgiões têm agora uma visão mais clara para mapear os pontos exatos para os eletrodos.
"A analogia que eu dou é se você está procurando uma caixa no porão, você pode ir ao redor e sentir a caixa na direita, mas temos um interruptor de luz agora, que podemos ligar a luz e ver exatamente onde está," disse Wu.
Um novo, robô especial também ajuda a melhorar a precisão.
Até agora, os estudos mostram que o DBS geral no sono é tão eficaz como o DBS acordado.
Os sintomas do Sr. Fox melhoraram em mais de 50 por cento.
"É um alívio enorme. Parkinson é realmente impactante para toda a família", disse a esposa de Jim, Pam Fox.
"Eu tenho minha vida de volta", disse Jim Fox.
Tal como acontece com todos os procedimentos, existem riscos, mas o Dr. Wu diz que os riscos são baixos e a versão sono é mais segura.
Ela também leva cerca de duas horas a menos na sala de cirurgia.
Mas isso não é para todos os pacientes de Parkinson e isso só é feito quando a medicação não está mais funcionando bem.
O DBS também pode ser usado para tratar essencial tremor, distonia e desordem obsessiva-compulsiva. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: 6 ABC.
Os avanços na tecnologia estão fazendo um procedimento sobre o cérebro mais fácil para os pacientes e, para muitos, os resultados são notáveis.
No passado, a única maneira que os médicos podiam realizar a cirurgia era com o paciente acordado. Mas agora os médicos do Hospital Universitário Jefferson podem executar enquanto os pacientes estão dormindo e muito mais confortável.
Action News falou com um homem que diz ter esta opção o ajudado a obter a sua vida de volta.
Jim Fox, 69 anos, agora volta a fazer o que ele ama, a construção de barcos a partir do zero.
"Ele é como um sonho tornado realidade", disse Fox.
Um sonho tornado realidade, porque cerca de seis meses atrás, Fox não podia se levantar ou descer escadas.
Ele mal conseguia segurar uma xícara de café, devido a tremores causados pela doença de Parkinson.
"Ambos os meus braços tremiam, minhas mãos tremiam, mas a pior parte foi o meu queixo balançando severamente", disse Fox. "A vida era muito insuportável."
E ele diz que a medicação não estava ajudando muito.
É por isso que ele escolheu por ter um dispositivo implantado em seu peito e conectado a eletrodos com fios finos cirurgicamente colocados em seu cérebro.
É um procedimento chamado de Estimulação Cerebral Profunda, ou DBS. Está ajudando a aliviar seus tremores.
Para se ter uma ideia do que a vida era antes do procedimento, enfermeira Anne Coste desligou seu dispositivo de um lado, imediatamente os tremores retornaram.
Quando ela religou-o de volta, os tremores aos poucos diminuiram.
Com o DBS, os eletrodos são colocados em áreas específicas do cérebro em que a estimulação proporcionada ajuda a controlar os sintomas.
Dr. Chengyuan Wu em Jefferson está aplicando agora DBS enquanto os pacientes estão dormindo.
Tradicionalmente, os pacientes são mantidos acordados que, como você pode imaginar pode desencadear medo.
"Quero dizer que assustou o diabo fora de mim. Eu não teria feito isso", disse Fox.
"Seis a sete horas fixas para uma cirurgia, não sendo capaz de se mover, ninguém vai gostar, especialmente se você tiver Parkinson, que é extremamente desgastante", disse Wu.
Mas o Dr. Wu diz que devido aos avanços na imagiologia de ressonância magnética, os cirurgiões têm agora uma visão mais clara para mapear os pontos exatos para os eletrodos.
"A analogia que eu dou é se você está procurando uma caixa no porão, você pode ir ao redor e sentir a caixa na direita, mas temos um interruptor de luz agora, que podemos ligar a luz e ver exatamente onde está," disse Wu.
Um novo, robô especial também ajuda a melhorar a precisão.
Até agora, os estudos mostram que o DBS geral no sono é tão eficaz como o DBS acordado.
Os sintomas do Sr. Fox melhoraram em mais de 50 por cento.
"É um alívio enorme. Parkinson é realmente impactante para toda a família", disse a esposa de Jim, Pam Fox.
"Eu tenho minha vida de volta", disse Jim Fox.
Tal como acontece com todos os procedimentos, existem riscos, mas o Dr. Wu diz que os riscos são baixos e a versão sono é mais segura.
Ela também leva cerca de duas horas a menos na sala de cirurgia.
Mas isso não é para todos os pacientes de Parkinson e isso só é feito quando a medicação não está mais funcionando bem.
O DBS também pode ser usado para tratar essencial tremor, distonia e desordem obsessiva-compulsiva. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: 6 ABC.
quarta-feira, 5 de outubro de 2016
Estimulação do núcleo subtalâmico (STN) pode melhorar a incontinência em Parkinson
No estudo original, publicado em 2013 na Lancet Neurology, pesquisadores distribuíram 65 pacientes à estimulação do globo pálido interno e 63 a estimulação do núcleo subtalâmico. Os resultados funcionais foram semelhantes, assim como os escores compostos para cognitivo, humor e efeitos comportamentais. Ainda assim, a equipe de pesquisa relatou, as descobertas sugerem que o núcleo subtalâmico "poderia ser o alvo preferencial para o DBS em pacientes com doença de Parkinson avançada."
Em uma apresentação de 14 de setembro na reunião anual da International Continence Society's em Tóquio, Dr. Bart Witte do Academic Medical Center Amsterdam informou que o efeito sobre a incontinência foi significativo apenas com a estimulação do núcleo subtalâmico.
"A descoberta em si não é nova, mas duas regiões do cérebro... Nunca foram comparados em um ensaio clínico randomizado em tantos pacientes", disse Dr. Witte Reuters Health por e-mail.
A nova análise post-hoc analisou dados de incontinência urinária em escala de sono da doença de Parkinson (PDSS), qualidade da doença de Parkinson e questionário de vida (PDQL), e a escala de classificação de doença de Parkinson unificada - atividades da vida diária (UPDRS-ADL).
Aos 12 meses após a cirurgia, a mudança significativa do valor basal havia ocorrido na questão 28 do PDQL, "Você sofre de incontinência e / ou frequência urinária?"
"A melhoria na frequência e urgência foi observada em ambos os grupos de tratamento, mas apenas foi estatisticamente significativa no grupo STN. É difícil indicar um número ou a percentagem de melhoria, dado que os doentes têm diferentes gravidades de STUI pré- e pós-tratamento," disse o Dr. Witte.
As melhorias após DBS foram significativas em ambos homens e mulheres, de acordo com o resumo para a apresentação. Noctúria e incontinência urinária devido à desordem de movimento não melhoraram significativamente após qualquer tipo de DBS, independentemente do sexo, no entanto. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: MedScape.
terça-feira, 4 de outubro de 2016
A estimulação cerebral profunda para ser testada para os doentes de Parkinson em estágios iniciais
Oct 03, 2016 - NASHVILLE, Tennessee - Um tratamento popular usado para ajudar a controlar os sintomas de pacientes com doença de Parkinson avançada em breve poderá ser expandido para incluir os pacientes nos estágios iniciais.
Um grupo de pesquisadores, liderado pela Vanderbilt University Medical Center, está prestes a começar os testes para testar a eficácia da estimulação cerebral profunda (DBS). O estudo poderia fornecer as provas exigidas pela FDA para alterar a rotulagem para o dispositivo médico usado no DBS.
"O objetivo primordial da nossa equipa é determinar se o DBS muito cedo irá diminuir drasticamente a progressão da doença de Parkinson", disse David Charles, M.D., médico-chefe do Instituto de Neurociência de Vanderbilt. "Se isso fosse verdadeiro provado, seria um marco na luta contra esta doença devastadora."
O estudo de Fase 3 será conduzida pelo DBS in Early Stage Parkinson’s Disease Study Group, que inclui o Vanderbilt e outros 17 centros médicos dos EUA.
Atualmente, não existe uma terapia comprovada para interromper, inverter ou mesmo abrandar a progressão da doença de Parkinson.
A bolsa da Parkinson’s Disease Foundation e da American Parkinson’s Disease Association supporting the Disease Modification in Early Parkinson’s Disease Consortium são acompanhados por Phyllis, Tony e Elizabeth Heard.
O ensaio também recebeu apoio de ordenamento da Michael J. Fox Fundação para Pesquisa de Parkinson. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: WSMV.
Um grupo de pesquisadores, liderado pela Vanderbilt University Medical Center, está prestes a começar os testes para testar a eficácia da estimulação cerebral profunda (DBS). O estudo poderia fornecer as provas exigidas pela FDA para alterar a rotulagem para o dispositivo médico usado no DBS.
"O objetivo primordial da nossa equipa é determinar se o DBS muito cedo irá diminuir drasticamente a progressão da doença de Parkinson", disse David Charles, M.D., médico-chefe do Instituto de Neurociência de Vanderbilt. "Se isso fosse verdadeiro provado, seria um marco na luta contra esta doença devastadora."
O estudo de Fase 3 será conduzida pelo DBS in Early Stage Parkinson’s Disease Study Group, que inclui o Vanderbilt e outros 17 centros médicos dos EUA.
Atualmente, não existe uma terapia comprovada para interromper, inverter ou mesmo abrandar a progressão da doença de Parkinson.
A bolsa da Parkinson’s Disease Foundation e da American Parkinson’s Disease Association supporting the Disease Modification in Early Parkinson’s Disease Consortium são acompanhados por Phyllis, Tony e Elizabeth Heard.
O ensaio também recebeu apoio de ordenamento da Michael J. Fox Fundação para Pesquisa de Parkinson. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: WSMV.
segunda-feira, 26 de setembro de 2016
doença de Parkinson: Mais cedo e mais eficiente: O papel da estimulação...
doença de Parkinson: Mais cedo e mais eficiente: O papel da estimulação...: 2015 Nov 30 - Abstrato O estudo recentemente publicado "EarlyStim" demonstrou que a estimulação cerebral profunda (DBS) para o tr...
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doença de Parkinson: A estimulação cerebral profunda (DBS) e Deglutição...: 28th December 2015 - A cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS), introduzida no final de 1980 por Dr Benabid e seus colegas na França...
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