Critérios de seleção de estimulação cerebral profunda para a doença de Parkinson: hora de ir além do CAPSIT-PD (Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies in Parkinson’s Disease) ou Programa de avaliação básica para terapias cirúrgicas de intervenção na doença de Parkinson

4 December 2020 - Deep Brain Stimulation Selection Criteria for Parkinson’s Disease: Time to Go beyond CAPSIT-PD.

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1. Introdução

Apesar de ter sido introduzido na prática clínica há mais de 20 anos, os critérios de seleção para estimulação cerebral profunda (DBS) como um tratamento eficaz para a doença de Parkinson avançada (DP) ainda contam com o ‘Programa de Avaliação Básica para Terapias Cirúrgicas Intervencionais no Parkinson Disease '(CAPSIT-PD) publicado em 1999 [1]. Esses critérios foram projetados principalmente para facilitar pesquisa clínica, harmonizando as coortes de ensaios clínicos. No entanto, a maioria das indicações fornecidas no documento CAPSIT-PD foram introduzidos como orientação para a prática clínica dos centros DBS em todo o mundo, sendo extremamente útil no apoio à seleção de candidatos [2]. Vinte anos depois, essas indicações podem ser consideradas restritivas e desatualizadas, pois o conhecimento sobre A progressão, fenotipagem e genotipagem da DP evoluíram fortemente nos últimos 20 anos. De fato, de acordo com o CAPSIT-PD, apenas 1,6% dos sujeitos com DP seriam elegíveis para DBS, aumentando para 4,5% quando aplicando critérios mais flexíveis [3].

Além disso, um número crescente de estudos relatou novos dados sobre o resultado de DBS no acompanhamento de curto e longo prazo e preditores propostos de resposta DBS [4,5]. No entanto, as evidências sobre como melhorar e refinar o processo de seleção com base nesses insights para candidatos a DBS ainda está em falta. Finalmente, apesar da eficácia consolidada do DBS na melhoria dos sintomas cardinais da DP e complicações motoras, os fatores que predizem um resultado bem-sucedido nas atividades de vida diária (AVD) e a qualidade de vida (QV) tem sido abordada apenas por alguns estudos até o momento [6].

Avanços na compreensão da heterogeneidade da apresentação, cursos, fenótipos de DP, e os genótipos impõem uma melhor identificação dos candidatos a DBS como uma prioridade de pesquisa. Além disso, a invasividade, o custo e a possibilidade de eventos adversos graves do DBS tornam obrigatório prever o mais precisamente possível o resultado clínico ao informar os pacientes sobre sua adequação para cirurgia.

Aqui, nós avaliamos a avaliação pré-cirúrgica de DBS para DP a partir do CAPSIT-PD original documentar e abordar os seguintes tópicos que podem impactar o processo de seleção: precoce versus DBS atrasado; a evolução do teste de provocação com levodopa; a relevância dos sintomas axiais; novo foco em medidas de resultados centradas no paciente; a relevância dos sintomas não motores; e uma nova função para genética. Nosso principal objetivo foi destacar as armadilhas e potencialidades atuais no processo de seleção DBS, estimulando futuros ensaios clínicos randomizados (RCT) para atender a necessidades específicas.

2. DBS adiantado versus atrasado: quão cedo?

2.1. A regra padrão

O documento CAPSIT-PD recomendava que um paciente considerado para cirurgia intervencionistadeve ter um diagnóstico de DP idiopática e uma duração mínima da doença de cinco anos [1].

Esses requisitos foram desenvolvidos para excluir pessoas com parkinsonismo atípico, dada a ausência dos benefícios e do risco de prejudicar os pacientes sem DP idiopática [7].

2.2. Prós e contras

O conceito de uma duração de doença de cinco anos foi desafiado pelos resultados de um grande RCT publicado em 2013 (o ensaio EARLY-STIM) [8]. Neste ensaio, demonstrando a superioridade do subtalâmico (STN) DBS em comparação com a terapia médica apenas, os pacientes foram incluídos quando tinham um diagnóstico de DP de 4 anos, e flutuações ou discinesia presentes há quatro anos ou menos [8].

O estudo EARLY-STIM endossou uma mudança conceitual sobre o uso de DBS para DP favorecendo uma mudança de paradigma de DBS como a última opção terapêutica para estágios avançados da doença em direção a uma abordagem para pacientes com complicações motoras. Esta mudança de paradigma é baseada em três pontos relevantes: (1) a confirmação da segurança do DBS ao longo dos anos, mesmo no longo prazo; (2) o ótimo e a eficácia do DBS em melhorar a QV dos pacientes, mesmo superior à levodopa isolada [9]; (3) uma anterior intervenção poderia preservar a capacidade funcional. As evidências de eficácia fornecidas pelo EARLY-STIM para julgamento levou a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos a estender a indicação de DBS a pacientes com diagnóstico de DP de quatro anos na presença de pelo menos quatro meses de complicações motoras não controladas [10].

O estudo EARLY-STIM desencadeou discussão sobre se seus resultados devem ser traduzidos e prática clínica [11]. Em primeiro lugar, a menor duração da doença no momento da cirurgia pode representar os riscos incluindo indivíduos com parkinsonismo atípico para os quais a regra de cinco anos foi desenvolvida para CAPSIT-PD. No entanto, na coorte EARLY-STIM, a duração média da doença dos pacientes tratados cirurgicamente no grupo tinha 7,3 3,1 anos e apenas três casos (0,8% da coorte) foram diagnosticados como não idiopáticos, PD oito anos após a primeira randomização e aproximadamente 15 anos após o diagnóstico [12]. (segue…) Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Journal of Clinical Medicine.

Cientistas transformam lixo em medicamento para o Parkinson e aminoácido

Dezembro, 2020 - Uma equipa de investigadores descobriu uma maneira inovadora de transformar resíduos em num medicamento para tratar a doença de Parkinson e no aminoácido prolina.

E que resíduos são estes que podem ser aproveitados? Segundo a Futurity, cascas de crustáceos e galhos de árvores.

Normalmente, este é o tipo de lixo que termina em aterros sanitários, não lhe sendo dada nenhuma utilidade. Agora, ganham uma nova vida com este processo criado por uma equipa liderada por Yan Ning e Zhou Kang, da NUS Chemical & Biomolecular Engineering, em Singapura.

O medicamento da doença da Parkinson em causa é a L-Dopa. Por sua vez, o aminoácido prolina é essencial na formação de colagénio e cartilagem saudáveis. É útil na reparação, cura e manutenção de diferentes tecidos como por exemplo o muscular, o conjuntivo e os ossos. Além disso, forma parte de ligamentos e tendões.

A indústria de processamento de alimentos gera cerca de oito milhões de toneladas de resíduos de cascas de crustáceos anualmente. Em relação aos resíduos de madeira, só Singapura, por exemplo, gerou 438 mil toneladas de resíduos em 2019.

O processo pelo qual a transformação destes resíduos em L-Dopa e prolina é possível está descrito meticulosamente em dois artigo científicos: um publicado recentemente na revista PNAS e outro publicado na revista científica Angewandte Chemie. Além de aproveitar lixo, este novo processo é mais barato e rápido do que os habituais.

“Os processos químicos são rápidos e podem utilizar uma variedade de condições adversas, como calor ou pressão extremos, para quebrar uma grande variedade de materiais residuais, já que nenhum organismo vivo está envolvido, mas eles só podem produzir substâncias simples. Por outro lado, os processos biológicos são muito mais lentos e requerem condições muito específicas para os micróbios florescerem, mas podem produzir substâncias complexas que tendem a ser de maior valor. Ao combinar os processos químicos e biológicos, podemos colher os benefícios de ambos para criar materiais de alto valor”, explicou o coautor Zhou Kang. Fonte: aeiou.

Estimulação cerebral não invasiva para o tratamento da dor relacionada à doença de Parkinson

December 3, 2020 - Breve Resumo:

A dor é um sintoma subnotificado, mas prevalente na Doença de Parkinson (DP), impactando na qualidade de vida dos pacientes. Tanto a dor quanto as condições de DP causam redução da excitabilidade cortical, mas a estimulação cerebral não invasiva é considerada capaz de neutralizá-la, resultando também em condições de dor crônica. Os investigadores do presente projeto visam avaliar a eficácia de um novo protocolo de estimulação cerebral no tratamento da dor em pacientes com DP durante o estado ON. Os pesquisadores levantaram a hipótese de que a estimulação transcraniana por corrente contínua (a-tDCS) sobre o córtex motor primário (M1) pode melhorar a dor clínica e seus recursos de processamento central. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Clinicaltrials.

ONU reconhece propriedades medicinais da cannabis: parou de classificá-la como uma das drogas mais perigosas

03.12.2020 - ONU reconhece propriedades medicinais da cannabis: parou de classificá-la como uma das drogas mais perigosas. (...)

Essa mudança vai facilitar a pesquisa com a cannabis, que tem princípios ativos que têm mostrado resultados promissores no tratamento de alguns efeitos do Parkinson, esclerose, epilepsia, dores crônicas ou até câncer. (...) Original em espanhol, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Eldescocierto.

Dispositivo de estimulação cerebral profunda adaptável (sistema ASTUTE)

031220 - ASTUTE (Adaptive Stimulation Technique Upgrading Therapeutic Efficacy) é um dispositivo que irá melhorar radicalmente a terapia para pessoas que vivem com a doença de Parkinson.

O ASTUTE utiliza um sinal originado no cérebro para controlar automaticamente a terapia, levando a uma melhor qualidade de vida e efeitos colaterais reduzidos para pacientes com doença de Parkinson.

Outras informações

Clique aqui para baixar nossa ficha técnica. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Bionicsinstitute.

ONU retira Cannabis da lista de drogas mais perigosas

 02 DEZ 2020 - ONU retira Cannabis da lista de drogas mais perigosas.

Prescrição de adesivo de rotigotina em pacientes internados com doença de Parkinson: avaliação da precisão da prescrição, delírio e uso no fim da vida

03 December 2020 - Rotigotine patch prescription in inpatients with Parkinson’s disease: evaluating prescription accuracy, delirium and end-of-life use. 

Base: Rotigotina, um agonista transdérmico da dopamina, é usado intensamente para substituir medicamentos dopaminérgicos orais para pacientes internados com doença de Parkinson, onde as vias entéricas não estão mais disponíveis, e também é uma opção no tratamento de fim de vida, onde os pacientes não podem mais engolir. As preocupações com relação ao uso agudo de Rotigotina incluem dificuldade em alcançar a equivalência dopaminérgica, promoção de delírio / alucinações e promoção de agitação terminal.

Pesquisadores da SFU desenvolvendo um medicamento que pode interromper a progressão da doença de Parkinson

December 02, 2020 - Uma equipe de pesquisadores da Simon Fraser University desenvolvendo uma abordagem de design de drogas que poderia levar a novas terapias modificadoras de doenças como Parkinson recebeu uma bolsa de US $ 1 milhão dos Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde.

Liderada pelo professor de química Andrew Bennet, a equipe - que também inclui David Vocadlo da SFU, Rob Britton e Brian Mark da Universidade de Manitoba - espera desenvolver o primeiro tratamento que pode alterar o curso da doença e interromper sua progressão, em vez de apenas tratar os sintomas.

O Parkinson foi associado a deficiências em uma enzima chamada glicocerebrosidase, que é crítica para quebrar os resíduos do corpo em componentes metabolizados mais facilmente, como glicose e ceramida, um tipo de gordura. No entanto, as mutações genéticas associadas a esta enzima podem resultar em uma estrutura instável e uma perda de função que pode causar danos ao corpo e contribuir para a progressão da doença de Parkinson.

A abordagem da equipe de Bennet é projetar pequenas moléculas que formam uma ligação química com a enzima mutada, agindo como um manequim, imitando o substrato natural da enzima e "enganando" a glucocerebrosidase para se dobrar em torno das pequenas moléculas como um traje. Uma vez que seu trabalho é feito, as moléculas se separam da enzima sob medida, permitindo que ela seja “usada” por outras moléculas no corpo e mais uma vez desempenhe seu papel crítico de quebrar os resíduos.

O custo econômico da doença de Parkinson sozinho é estimado em 14,4 bilhões de dólares anualmente nos Estados Unidos e sua prevalência está prevista para mais do que o dobro em 2040. As terapias atuais tratam os sintomas da doença, mas não alteram o curso da doença. Identificar novas terapias que modificam a doença é uma necessidade crítica não atendida. Os estudos fundamentais de biologia química em andamento por esta equipe de pesquisa prometem produzir insights e ferramentas importantes que permitirão ao setor de biotecnologia desenvolver terapias modificadoras da doença para o Parkinson e muitos outros chamados distúrbios de armazenamento lisossomal. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: SfuUniversity.

Na ONU, Brasil votará contra recomendações da OMS para reduzir controle sobre a cannabis

1 dezembro, 2020 - Nesta quarta-feira (2), a Comissão para Drogas Narcóticas votará sobre uma recomendação da OMS para remover a cannabis do Anexo IV da Convenção de 1961. As informações são do Metrópoles.

O governo brasileiro se posicionou de forma contrária à possibilidade de exclusão da maconha da lista de substâncias psicotrópicas controladas pelas convenções internacionais. A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) será colocada em votação nesta quarta-feira (2/12), durante a 63ª sessão de Comissão para Drogas Narcóticas (CND) da Organização das Nações Unidas (ONU).

Na ONU, Brasil votará contra recomendações da OMS para reduzir controle sobre a cannabis

Durante o encontro, o ministro da Cidadania, Onyx Lorenzoni, conduzirá o pronunciamento sobre política nacional de combate às drogas. O Brasil será representado na sessão pelo embaixador brasileiro em Viena, José Antônio Marcondes de Carvalho.

Segundo o governo, a recomendação da OMS se mostra contrária às Convenções de 1961 e 1971. A primeira estabelece que as nações signatárias “proíbam a produção, manufatura, exportação, importação, posse ou uso da planta da cannabis, suas resinas, extratos e tinturas”.

Já a segunda diz respeito ao uso do canabinoide tetraidrocanabinol (THC). O texto estabelece que os países vetem todo tipo de uso dessas substâncias, exceto para fins científicos e propósitos médicos muito limitados, por meio de estabelecimentos médicos e pessoas autorizadas pelas autoridades governamentais.

Uso medicinal

A posição do governo está alinhada com o defendido pelo presidente Jair Bolsonaro (sem partido) e foi tomada em decisão unânime do Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (Conad).

Vale lembrar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou uma resolução que permite o registro no Brasil de produtos à base de cannabis para fins medicinais.

Está em tramitação, junto ao Ministério da Saúde, um processo que visa à disponibilização via Sistema Único de Saúde (SUS) de medicamentos derivados da cannabis para controle de crises convulsivas em crianças. Fonte: Smokebuddies.

A próxima votação da ONU pode ser um divisor de águas para a cannabis medicinal

28 novembro, 2020 - A reunião está marcada para 2 de dezembro, quando a Comissão para Drogas Narcóticas da organização pode aceitar uma recomendação da OMS para remover a cannabis do Anexo IV da Convenção Única de 1961.

A indústria da cannabis medicinal pode ter uma de suas maiores vitórias simbólicas em décadas se uma votação das Nações Unidas na próxima semana reconhecer implicitamente o valor médico da droga.

Durante a sua 63ª sessão, novamente convocada, de 2 a 4 de dezembro, a Comissão para Drogas Narcóticas (CND) das Nações Unidas poderá — com maioria simples de votos em uma reunião virtual baseada em Viena — aceitar uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para remover a cannabis e a resina de cannabis do Anexo IV da Convenção Única de 1961 sobre Drogas Narcóticas.

A adoção dessa recomendação pela CND pode provocar uma cascata de efeitos positivos para a indústria, justificando os esforços de legalização médica em níveis nacionais em todo o mundo e potencialmente posicionando os países para ampliar os regulamentos já estabelecidos.

A votação está marcada para 2 de dezembro, mas atrasos e adiamentos têm sido comuns ao longo desse processo.

A proposta em questão — Recomendação 5.1 — está entre as seis recomendações relacionadas à cannabis da OMS na agenda e acredita-se ser aquela com a maior probabilidade de aprovação. É também sem dúvida a recomendação mais significativa para o setor.

O processo de avaliação das seis recomendações sobre cannabis da OMS pode chegar a uma conclusão na próxima semana — quase dois anos depois de terem sido reveladas pela primeira vez.

A votação foi adiada em março de 2020 para dar aos estados-membros da CND tempo para “esclarecer as implicações e consequências dessas recomendações, bem como a razão delas”.

Entre junho e outubro, os estados-membros da ONU tiveram três “reuniões temáticas” informais fechadas seguidas de uma “reunião intersessional” para permitir que as partes interessadas trocassem opiniões sobre as implicações econômicas, jurídicas, administrativas, sociais, entre outras, da adoção ou rejeição das propostas sobre cannabis da OMS.

Recomendação 5.1

Com o apoio da União Europeia e das nações da América do Norte, bem como de alguns países da América Latina e de outros lugares, uma maioria simples a favor da Recomendação 5.1 parece possível, mas o adiamento da votação não pode ser descartado.

A possível adoção da recomendação poderia impulsionar os esforços de legalização médica de legisladores e defensores em todo o mundo.

Um resultado positivo também poderia impulsionar os esforços para reavaliar os níveis nacionais de controle — por exemplo, encorajar o governo dos Estados Unidos a retirar a cannabis da categoria mais restritiva de seu Ato de Substâncias Controladas.

Isso, por sua vez, tem o potencial de impulsionar a tão necessária pesquisa sobre a cannabis, que poderia provar a eficácia de certos tratamentos com cannabis medicinal e, assim, abrir a porta para um mercado legal mais amplo.

Atualmente, a pesquisa sobre cannabis é possível, mas o status da droga no Anexo IV no tratado internacional de 1961 atua como um impedimento.

O que não se deve esperar é o afrouxamento dos controles internacionais.

As drogas no Anexo IV do tratado de 1961 — a situação atual da cannabis ou heroína — são um subconjunto daquelas que constam no Anexo I, e o Anexo I já exige os mais altos níveis de controle internacional.

Como tal, uma vitória seria mais simbólica do que prática.

De acordo com a recomendação da OMS, “as substâncias incluídas em ambas as listas são particularmente suscetíveis de abuso e de produzir efeitos nocivos e têm pouco ou nenhum uso terapêutico”.

Em janeiro de 2019, depois que a OMS avaliou as evidências, a organização recomendou que a CND removesse a cannabis do Anexo IV por causa de seu “potencial terapêutico” e da crença de que não é “particularmente suscetível de produzir efeitos nocivos semelhantes aos efeitos das outras substâncias do Anexo IV”.

Outras recomendações

O complexo pacote de seis recomendações da OMS sobre a cannabis também inclui algumas propostas que estão entrelaçadas com condições implícitas ou explícitas e algumas que requerem uma maioria especial para adoção.

Um voto contra uma ou mais dessas recomendações por razões técnicas não deve ser interpretado como um voto anticannabis.

Alguns países podem ter avaliado as consequências administrativas ou jurídicas da adoção das recomendações elaboradas pela OMS e concluído que elas poderiam criar incertezas não intencionais.

Por exemplo, a recomendação redigida ambiguamente sobre o CBD parece que será rejeitada não apenas por países que são contra qualquer mudança no status quo, mas também por aqueles que têm apoiado a mudança no nível da ONU, como os Estados Unidos e países da União Europeia.

Embora a proposta tente abordar a questão dos traços de THC no CBD derivado de plantas, estabelecendo um limite de 0,2% de THC, ela não esclarece como o THC deve ser medido — e isso pode levar a confusão.

Portanto, a rejeição da recomendação sobre o CBD não deve ser necessariamente interpretada como um endosso do status narcótico da substância nem como uma postura contra o CBD. O próprio CBD não é encontrado em nenhuma lista de qualquer uma das convenções internacionais de controle de drogas.

Em alguns casos, pode ser que os países não considerem uma “nota de rodapé” esclarecendo que uma categoria de produtos está fora do escopo do controle internacional como a melhor opção para lidar com a questão de vestígios de THC nas preparações de CBD.

Essa é a posição dos Estados Unidos, que disse que os países deveriam ser capazes de “decidir por si mesmos qual deveria ser o limite apropriado (de THC)”.

Não seria surpreendente se alguns estados-membros votassem contra a recomendação sobre o CBD por causa de aspectos técnicos relacionados com a forma como as propostas foram redigidas, pedindo à OMS que apresente uma versão revisada. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Smokebuddies.