17/08/2016 - A implantação de técnicas de vanguarda para minimizar os impactos das doenças crônicas, como a Doença de Parkinson, tornou-se realidade no Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) de Passo Fundo, com a realização em julho, da primeira cirurgia de Parkinson através da Estimulação Cerebral Profunda. Com o inédito procedimento, pela primeira vez realizado no interior do estado, a equipe do neurocirurgião Leonardo Frighetto tem o intuito de tornar a cirurgia de Parkinson referência no HSVP.
O procedimento mudou a realidade de uma paciente que há 15 anos sofria com os sintomas limitantes da doença. A paciente de 59 anos, reside em Não-Me-Toque e apresentava grande limitação em suas atividades diárias, precisando inclusive de cadeira de rodas para sua locomoção. Segundo a descrição do neurocirurgião, ela apresentava tremor, rigidez e significativa lentidão dos movimentos. “É o chamado Parkinson refratário que não responde à terapia medicamentosa. A paciente estava em um estágio avançado da doença, tendo usado todos os medicamentos possíveis, que depois de um tempo, já não faziam mais efeito”.
A cirurgia consiste em implantar eletrodos no cérebro, que são conectados a um gerador semelhante a um marcapasso, visando gerar estímulos para melhorar os sintomas do Parkinson. “Os eletrodos são implantados em locais específicos do cérebro que são localizados através de um equipamento denominado de arco estereotáctico. Através da utilização de imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética de alta definição, o equipamento permite a localização cerebral tridimensional com precisão milimétrica”, explica Frighetto.
Conforme o neurocirurgião, o procedimento é realizado com o paciente acordado, em virtude de que a posição final dos eletrodos é determinada mediante as respostas do paciente durante a cirurgia. Nesse sentido, Frighetto informa que após os eletrodos serem implantados podem ser ajustados, com mais ou menos estímulo conforme a necessidade.
A primeira cirurgia de Parkinson teve oito horas de duração e a paciente recebeu alta hospitalar em três dias. O impacto positivo do procedimento é comemorado pela equipe de Frighetto, que atua há mais de 10 anos em Porto Alegre, tendo realizado mais de 50 casos deste tipo de cirurgia. “Seguimos acompanhando a paciente que, desde o momento da cirurgia, tem apresentado diariamente melhoras significativas de seus movimentos e de sua qualidade de vida”. Fonte: Rádio Uirapuru.
Assista vídeo AQUI.
quarta-feira, 17 de agosto de 2016
Estimulação cerebral profunda adaptável para a doença de Parkinson demonstra os efeitos secundários de fala reduzidos em comparação com a estimulação convencional no quadro agudo
16 August 2016 - Introdução
A estimulação cerebral profunda (DBS) para a doença de Parkinson (DP) é atualmente limitada pelos custos, eficácia parcial e efeitos colaterais cirúrgicos e de estimulação. Isso motivou o desenvolvimento do DBS adaptativo (aDBS), em que a estimulação é ajustada automaticamente de acordo com um biomarcador neurofisiológico do estado clínico, como a atividade oscilatória β (12-30 Hz). O aDBS foi estudado em primatas Parkinsonianos e pacientes e tem sido relatado como sendo mais eficiente em termos energéticos e eficaz no alívio dos sintomas motores do que o DBS Convencional (cCDB) em amplitudes 1 e 2, combinadas.
No entanto, estes estudos não analisaram se os efeitos colaterais também podem ser evitados com a estimulação clinicamente eficaz. Na DP, é bem reconhecido que uma proporção significativa de pacientes desenvolvem deterioração da fala seguinte ao implante do DBS no núcleo subtalâmico (STN), que pode ser reversivel.3
Aqui nós testamos a estimulação bilateral, otimizando os parâmetros para o aDBS, e avaliando a inteligibilidade da fala. Na hipótese de que o aDBS agudo seria mais eficaz e mais eficiente do cDBS em parâmetros de estimulação emparelhados, e causando menos comprometimento da fala.
Métodos
Foram recrutados 10 pacientes com DP idiopática avançada após a implantação de eletrodos DBS nas gravações STN. 2 ocorreu 3-6 dias após a colocação do eletrodo durante um período temporário de externalização. Todos os participantes deram consentimento informado por escrito, e foram testados após a retirada durante a noite da medicação dopaminérgica (ver material suplementar online). Dois pacientes foram excluídos devido à falha do estimulador externo que leva a não entrega de tensão em condições para aDBS e cDBS.
Dados complementares
A estimulação do aDBS foi entregue bilateralmente, somente quando a amplitude β excedeu um limite descrito.2 Previamente os contatos do aDBS, tensões e limiares de disparo foram definidas de forma independente para os dois lados de acordo com os benefícios motores de paraestesia induzida, com os mesmos contatos / tensões usadas para o cDBS.
A estimulação em cada bloco continuou durante 15 minutos antes da avaliação. Os participantes foram, durante o aDBS, avaliados cegos e randomizados, O cDBS e condições externas foi usado parao teste de inteligibilidade da fala padronizado e validado (SIT) no qual os participantes leram frases totalizando 110 palavras.4, 5 A fala foi gravada, e o % de inteligibilidade foi avaliada por um terapeuta de fala e linguagem (cego para condição). Seis dos oito participantes completaram uma avaliação MDS-UPDRS-III, que foi filmada e avaliada off-line (rigidez excluídos, UPDRS Total = 112) por dois especialistas em distúrbios do movimento, em testes cegos. Dois participantes não realizaram a avaliação MDS-UPDRS-III devido à fadiga / mal-estar relacionada com estados prolongados de off. As nossas medidas de resultado primário foram uma comparação do aDBS com cDBS para o discurso (SIT), e por comprometimento motor (vUPDRS). O teste estatístico foi realizado por medidas repetidas ANOVA (rmANOVA) e teste t de Student.
Resultados
A voltagem média (fixa através de cDBS e aDBS) foi de 2,7 ± 0,2 V, com a condição de estimulação em aDBS entregue em 42,6 ± 3,7% do tempo.
Pontuações de fala
Os escores de base SIT sem medicação foram 67,9 ± 9,2%. rmANOVA (Off DBS, do aDBS e cDBS) demonstrou um efeito significativo do tipo de estimulação (F2 = 4,153, p = 0,038). Nosso contraste planejado demonstrou melhor inteligibilidade da fala com aDBS (70,4 ± 6,4%) do que com cDBS (60,5 ± 8,2%; T7 = 2,8, ptwo cauda = 0,02; Figura 1). Nas comparações exploratórias secundárias, aDBS não foi diferente para fora DBS, mas cDBS era pior do que off DBS (T7 = 2,55, ptwo cauda = 0,038). (...)
Discussão
Um trabalho recente demonstrou que aDBS pode ser mais eficaz na melhoria dos sintomas motores do que a estimulação convencional na DP com amplitudes de estimulação otimizados para cDBS.1, 2 Aqui, nós investigamos deterioração do discurso induzido por estimulação aguda com parâmetros otimizados para aDBS contrastado com cDBS usando estes mesmos parâmetros. Descobrimos que neste quadro agudo, os parâmetros de estimulação ideais para aDBS reduziram significativamente os efeitos colaterais reversíveis para discurso e melhoraram a função motora, enquanto que estes mesmos parâmetros de estimulação não conseguiram produzir um efeito benéfico com cDBS e levou ao prejuízo na inteligibilidade da fala. Em conjunto, estes resultados sugerem que parâmetros de estimulação adaptados ao aDBS pode potencialmente ter um maior janela terapêutica do que cDBS com os mesmos parâmetros. Este duplo efeito pelo qual o aDBS parece ter um limite inferior de eficácia, mas a poupança no discurso pode estar relacionada com o direcionamento temporal da estimulação por rajadas p.
A deterioração média na pontuação SIT quando estimulado por cDBS em oposição ao aDBS foi clinicamente relevante (9,9%). Para efeito de comparação quantitativa, a deterioração média quando a STN é estimulado a 4 V em comparação com 2 V é relatado como 16,5%, 4 e a melhoria da média com Lee Silverman Tratamento de voz foi relatado mais recentemente como 4,7% 0,5
O presente estudo tem algumas limitações reconhecidas principalmente decorrentes de sua natureza aguda no pós-operatório, resultando em um efeito microlesional temporário. Por conseguinte, as respostas à estimulação podem não ser necessariamente representativas do estado crônico. Além disso, o período pós-operatório também introduziu limitações de tempo e os pacientes foram significativamente desgastados por meio de testes, e apenas blocos de estimulação curta foram realizados que podem ter diminuído o efeito médio de estimulação e causado aumento da variabilidade. Além disso, o tamanho da amostra foi limitada, e o uso de avaliações baseadas em vídeo cegos, o que exige excluir pontuação de rigidez e fornece tamanhos de efeito menor do que observações não-cego, podem ter obscurecido efeitos benéficos dos cDBS. Em suma, o estudo atual não pode confirmar se o aDBS irá revelar ser mais eficaz ou tolerável do que cDBS optimizados de forma independente no cenário crônico, mas não fornece a prova de dados que o conceito que do aDBS pode, pelo menos de forma aguda, têm menos propensão para causar efeitos colaterais indesejados que o cDBS.
Em conclusão, nosso estudo fornece os primeiros dados do grupo cego demonstrando que o aDBS tem o potencial de ser mais eficaz, com menores limiares de eficácia de estimulação e menos efeitos colaterais na fala do que o cDBS, embora isso vá precisar de confirmação em estudos em pacientes cronicamente implantados. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: JNNP. (notas de rodapé e referências bibliográficas na fonte)
A estimulação cerebral profunda (DBS) para a doença de Parkinson (DP) é atualmente limitada pelos custos, eficácia parcial e efeitos colaterais cirúrgicos e de estimulação. Isso motivou o desenvolvimento do DBS adaptativo (aDBS), em que a estimulação é ajustada automaticamente de acordo com um biomarcador neurofisiológico do estado clínico, como a atividade oscilatória β (12-30 Hz). O aDBS foi estudado em primatas Parkinsonianos e pacientes e tem sido relatado como sendo mais eficiente em termos energéticos e eficaz no alívio dos sintomas motores do que o DBS Convencional (cCDB) em amplitudes 1 e 2, combinadas.
No entanto, estes estudos não analisaram se os efeitos colaterais também podem ser evitados com a estimulação clinicamente eficaz. Na DP, é bem reconhecido que uma proporção significativa de pacientes desenvolvem deterioração da fala seguinte ao implante do DBS no núcleo subtalâmico (STN), que pode ser reversivel.3
Aqui nós testamos a estimulação bilateral, otimizando os parâmetros para o aDBS, e avaliando a inteligibilidade da fala. Na hipótese de que o aDBS agudo seria mais eficaz e mais eficiente do cDBS em parâmetros de estimulação emparelhados, e causando menos comprometimento da fala.
Métodos
Foram recrutados 10 pacientes com DP idiopática avançada após a implantação de eletrodos DBS nas gravações STN. 2 ocorreu 3-6 dias após a colocação do eletrodo durante um período temporário de externalização. Todos os participantes deram consentimento informado por escrito, e foram testados após a retirada durante a noite da medicação dopaminérgica (ver material suplementar online). Dois pacientes foram excluídos devido à falha do estimulador externo que leva a não entrega de tensão em condições para aDBS e cDBS.
Dados complementares
A estimulação do aDBS foi entregue bilateralmente, somente quando a amplitude β excedeu um limite descrito.2 Previamente os contatos do aDBS, tensões e limiares de disparo foram definidas de forma independente para os dois lados de acordo com os benefícios motores de paraestesia induzida, com os mesmos contatos / tensões usadas para o cDBS.
A estimulação em cada bloco continuou durante 15 minutos antes da avaliação. Os participantes foram, durante o aDBS, avaliados cegos e randomizados, O cDBS e condições externas foi usado parao teste de inteligibilidade da fala padronizado e validado (SIT) no qual os participantes leram frases totalizando 110 palavras.4, 5 A fala foi gravada, e o % de inteligibilidade foi avaliada por um terapeuta de fala e linguagem (cego para condição). Seis dos oito participantes completaram uma avaliação MDS-UPDRS-III, que foi filmada e avaliada off-line (rigidez excluídos, UPDRS Total = 112) por dois especialistas em distúrbios do movimento, em testes cegos. Dois participantes não realizaram a avaliação MDS-UPDRS-III devido à fadiga / mal-estar relacionada com estados prolongados de off. As nossas medidas de resultado primário foram uma comparação do aDBS com cDBS para o discurso (SIT), e por comprometimento motor (vUPDRS). O teste estatístico foi realizado por medidas repetidas ANOVA (rmANOVA) e teste t de Student.
Resultados
A voltagem média (fixa através de cDBS e aDBS) foi de 2,7 ± 0,2 V, com a condição de estimulação em aDBS entregue em 42,6 ± 3,7% do tempo.
Pontuações de fala
Os escores de base SIT sem medicação foram 67,9 ± 9,2%. rmANOVA (Off DBS, do aDBS e cDBS) demonstrou um efeito significativo do tipo de estimulação (F2 = 4,153, p = 0,038). Nosso contraste planejado demonstrou melhor inteligibilidade da fala com aDBS (70,4 ± 6,4%) do que com cDBS (60,5 ± 8,2%; T7 = 2,8, ptwo cauda = 0,02; Figura 1). Nas comparações exploratórias secundárias, aDBS não foi diferente para fora DBS, mas cDBS era pior do que off DBS (T7 = 2,55, ptwo cauda = 0,038). (...)
Discussão
Um trabalho recente demonstrou que aDBS pode ser mais eficaz na melhoria dos sintomas motores do que a estimulação convencional na DP com amplitudes de estimulação otimizados para cDBS.1, 2 Aqui, nós investigamos deterioração do discurso induzido por estimulação aguda com parâmetros otimizados para aDBS contrastado com cDBS usando estes mesmos parâmetros. Descobrimos que neste quadro agudo, os parâmetros de estimulação ideais para aDBS reduziram significativamente os efeitos colaterais reversíveis para discurso e melhoraram a função motora, enquanto que estes mesmos parâmetros de estimulação não conseguiram produzir um efeito benéfico com cDBS e levou ao prejuízo na inteligibilidade da fala. Em conjunto, estes resultados sugerem que parâmetros de estimulação adaptados ao aDBS pode potencialmente ter um maior janela terapêutica do que cDBS com os mesmos parâmetros. Este duplo efeito pelo qual o aDBS parece ter um limite inferior de eficácia, mas a poupança no discurso pode estar relacionada com o direcionamento temporal da estimulação por rajadas p.
A deterioração média na pontuação SIT quando estimulado por cDBS em oposição ao aDBS foi clinicamente relevante (9,9%). Para efeito de comparação quantitativa, a deterioração média quando a STN é estimulado a 4 V em comparação com 2 V é relatado como 16,5%, 4 e a melhoria da média com Lee Silverman Tratamento de voz foi relatado mais recentemente como 4,7% 0,5
O presente estudo tem algumas limitações reconhecidas principalmente decorrentes de sua natureza aguda no pós-operatório, resultando em um efeito microlesional temporário. Por conseguinte, as respostas à estimulação podem não ser necessariamente representativas do estado crônico. Além disso, o período pós-operatório também introduziu limitações de tempo e os pacientes foram significativamente desgastados por meio de testes, e apenas blocos de estimulação curta foram realizados que podem ter diminuído o efeito médio de estimulação e causado aumento da variabilidade. Além disso, o tamanho da amostra foi limitada, e o uso de avaliações baseadas em vídeo cegos, o que exige excluir pontuação de rigidez e fornece tamanhos de efeito menor do que observações não-cego, podem ter obscurecido efeitos benéficos dos cDBS. Em suma, o estudo atual não pode confirmar se o aDBS irá revelar ser mais eficaz ou tolerável do que cDBS optimizados de forma independente no cenário crônico, mas não fornece a prova de dados que o conceito que do aDBS pode, pelo menos de forma aguda, têm menos propensão para causar efeitos colaterais indesejados que o cDBS.
Em conclusão, nosso estudo fornece os primeiros dados do grupo cego demonstrando que o aDBS tem o potencial de ser mais eficaz, com menores limiares de eficácia de estimulação e menos efeitos colaterais na fala do que o cDBS, embora isso vá precisar de confirmação em estudos em pacientes cronicamente implantados. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: JNNP. (notas de rodapé e referências bibliográficas na fonte)
Afinal o que é o DBS adaptativo, que também pode ser chamado de interativo?
A grosso modo, trata-se de um DBS que mede o nível de estimulação endógeno (a atividade oscilatória β) através de um eletrodo embutido nos eletrodos de estimulação (tipo um fio de cabelo envolto por outro fio de cabelo) e procede através de microprocessador implantado no peito a compensação, ou seja, se a atividade oscilatória β é baixa, aumenta a estimulação do DBS ou vice-versa, mantendo a estabilidade da estimulação conforme a resposta endógena.
A grosso modo, trata-se de um DBS que mede o nível de estimulação endógeno (a atividade oscilatória β) através de um eletrodo embutido nos eletrodos de estimulação (tipo um fio de cabelo envolto por outro fio de cabelo) e procede através de microprocessador implantado no peito a compensação, ou seja, se a atividade oscilatória β é baixa, aumenta a estimulação do DBS ou vice-versa, mantendo a estabilidade da estimulação conforme a resposta endógena.
domingo, 14 de agosto de 2016
Custo-efetividade da neuroestimulação na doença de Parkinson com complicações motoras iniciais
Os recentes esforços de pesquisa têm-se centrado sobre os efeitos da estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (STN DBS) para pacientes selecionados com DP enfrentando complicações motoras leves a moderadas.
OBJETIVOS:
Nós avaliamos a utilidade e o custo de DBS subtalâmico em comparação com o melhor tratamento médico para os pacientes alemães com idade inferior a 61 com complicações motoras precoces de DP.
MÉTODOS:
Foi aplicado um modelo Markov publicado anteriormente que integrou utilitários de saúde baseados na EuroQoL e custos diretos mais tempo de vida dos pacientes ajustados à perspectiva do pagador de cuidados de saúde alemão (ano de custeio: 2013). A eficácia foi avaliada usando o índice de resumo Questionnaire 39 de Parkinson Disease. Realizamos análises de sensibilidade para avaliar a incerteza.
RESULTADOS:
Na análise do caso-base, a relação custo-utilidade incremental para STN DBS em relação ao melhor tratamento médico era 22.700 euros por ano de vida ajustado pela qualidade adquirida. O tempo para, e os custos para, troca de baterias teve um efeito importante sobre as relações de custo-utilidade incrementais, mas nunca excedeu um limite de 50.000 euros por ano de vida ajustado pela qualidade.
CONCLUSÕES:
Nossa análise de decisão apoia o fato de que o STN DBS em estágios iniciais da doença é custo-efetivo em pacientes com idade inferior a 61 quando comparado com o melhor tratamento médico no sistema de saúde alemão. Esta conclusão foi apoiada por análises detalhadas com sensibilidade para reportar resultados robustos. Considerando que o estudo EARLYSTIM mostrou que o STN DBS é superior à terapia médica no que diz respeito à qualidade de vida para pacientes com complicações motoras iníciais, esta análise posterior mostrou a sua relação custo-eficácia. © 2016 Internacional Parkinson and Movement Disorder Society.Movimento da Sociedade Disorder. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: NCBI.
OBJETIVOS:
Nós avaliamos a utilidade e o custo de DBS subtalâmico em comparação com o melhor tratamento médico para os pacientes alemães com idade inferior a 61 com complicações motoras precoces de DP.
MÉTODOS:
Foi aplicado um modelo Markov publicado anteriormente que integrou utilitários de saúde baseados na EuroQoL e custos diretos mais tempo de vida dos pacientes ajustados à perspectiva do pagador de cuidados de saúde alemão (ano de custeio: 2013). A eficácia foi avaliada usando o índice de resumo Questionnaire 39 de Parkinson Disease. Realizamos análises de sensibilidade para avaliar a incerteza.
RESULTADOS:
Na análise do caso-base, a relação custo-utilidade incremental para STN DBS em relação ao melhor tratamento médico era 22.700 euros por ano de vida ajustado pela qualidade adquirida. O tempo para, e os custos para, troca de baterias teve um efeito importante sobre as relações de custo-utilidade incrementais, mas nunca excedeu um limite de 50.000 euros por ano de vida ajustado pela qualidade.
CONCLUSÕES:
Nossa análise de decisão apoia o fato de que o STN DBS em estágios iniciais da doença é custo-efetivo em pacientes com idade inferior a 61 quando comparado com o melhor tratamento médico no sistema de saúde alemão. Esta conclusão foi apoiada por análises detalhadas com sensibilidade para reportar resultados robustos. Considerando que o estudo EARLYSTIM mostrou que o STN DBS é superior à terapia médica no que diz respeito à qualidade de vida para pacientes com complicações motoras iníciais, esta análise posterior mostrou a sua relação custo-eficácia. © 2016 Internacional Parkinson and Movement Disorder Society.Movimento da Sociedade Disorder. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: NCBI.
domingo, 24 de julho de 2016
DBS pode tornar mais lento o declínio cognitivo na doença de Alzheimer
July 22, 2016 - A multicenter phase 2 study showed that some patients with mild Alzheimer's disease (AD) who received deep brain stimulation of the fornix (DBS-f) experienced an increase in cerebral glucose metabolism, and some patients experienced a slowing of cognitive decline.
These positive effects were seen only in patients aged 65 years and older, not in younger patients.
Nevertheless, the findings are encouraging, said lead researcher Andres Lozano, MD, PhD, professor and chairman, Department of Neurosurgery, University of Toronto, Canada.
"These findings indicate that we are headed in the right direction with our research on DBS as a treatment of Alzheimer's disease. In AD, certain areas of the brain shut down and no longer metabolize glucose to the normal level, and we hope that by stimulating the circuits in the brain that are involved, that we can restore function within the fornix and that that in turn will lead to improvement in the signs and symptoms of Alzheimer's," Dr Lozano told Medscape Medical News.
The study was published online July 18 in the Journal of Alzheimer's Disease.
Age a Predictor of Response?
Dr Lozano and his group conducted an earlier phase 1 studyinvolving six patients with Alzheimer's disease. In that study, in some patients who received constant DBS to the fornix, which is a major fiber bundle in the brain's memory circuit, there was an increase in hippocampal volume after 1 year.
The current phase 2 study included 42 patients aged 45 to 85 years. Twelve patients were younger than 65 years; 30 were 65 years of age or older.
The patients had mild dementia with global Clinical Dementia Rating (CDR) scale scores of 0.5 or 1 and Alzheimer's Disease Assessment Scale–11 (ADAS-Cog 11) scores of 12 to 24 at baseline.
All patients were taking stable doses of donepezil (Aricept, Eisai Inc), galantamine (Razadyne, Janssen Pharmaceuticals, Inc), or rivastigmine (Exelon, Novartis Pharmaceutical Corporation) for at least 2 months prior to the start of the study.
The patients were implanted with DBS electrodes directed at the fornix. They were then were randomly assigned to receive either active or sham stimulation and were monitored for 12 months. Once follow-up was complete, the electrodes were turned on for all patients.
In addition to evaluating the safety of DBS-f, the investigators measured changes in cognitive function using the Alzheimer's Disease Assessment Scale–Cognitive Subscale (ADAS-Cog) and the Clinical Dementia Rating–Sum of Boxes (CDR-SB) scales at 6 and 12 months.
Secondary clinical outcomes at 6 and 12 months included the California Verbal Learning Test, Second Edition (CVLT-II), the Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living scale (ACDS-ADL), and the Neuropsychiatric Inventory (NPI).
Changes in cerebral glucose metabolism were assessed with [18F]-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET).
Overall, at 12 months, there was no significant difference between the patients who were receiving stimulation and those who were not. For both groups, changes in scores on the ADAS-Cog 13 and the CDR-SB were similar; both showed comparable declines. (segue...) Fonte: MedScape.
segunda-feira, 11 de julho de 2016
Diretrizes para referência de neurologistas: Estimulação Cerebral Profunda para a doença de Parkinson
Guidelines for Referring Neurologists: Deep Brain Stimulation for Parkinson's Disease
Who is a good candidate for deep brain stimulation for Parkinson's Disease? Guidelines for referring neurologists:
The criteria that we use for offering patients DBS surgery for Parkinson's disease are as follows:
1. Clear diagnosis of idiopathic PD. Patients with atypical parkinsonism or "parkinson's plus" syndromes do not respond to DBS. If there are features in the history and physical that are suggestive of atypical parkinsonism (such as very rapid progression of symptoms, autonomic failure or postural instability as early features of the disease, signs of cerebellar or pyramidal dysfunction) or an MRI suggesting an atypical syndrome, surgery is contraindicated.
2. Intact cognitive function. A good screening test is the mini-mental status test. A score of >26 is ideal, < 24 an absolute contraindication. Patients with cognitive dysfunction have difficulty tolerating awake surgery, may have permanent worsening of cognitive function postoperatively, deal poorly with the intrinsic complexity of DBS therapy, and realize little overall functional gain even if motor performance is improved. In borderline cases, we obtain formal neuropsychological evaluation.
3. Clear evidence of motor improvement with sinemet, with good motor function in the best on-medication state. A good screening test is the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) part III, performed in 12 hours off of medication and repeated following a supratherapeutic sinemet dose. We require at least a 30% improvement in this score with sinemet. The patient should be ambulatory in the best on state without much assistance. In general surgery makes the "off" states more like the "on" states but rarely does better than the best "on" state, so a patient with poor function in best "on" (for example, nonambulatory in best "on") is a poor surgical candidate. Patients who fluctuate between good motor function while "on" and poor motor function while "off" are usually good surgical candidates.
4. Lack of comorbidity. Serious cardiac disease, uncontrolled hypertension, or any major other chronic systemic illness increases the risk and decreases the benefit of surgery.
5. Realistic expectations. People who expect a sudden miracle are disappointed with the results, and become frustrated with the complexity of the therapy.
6. Patient age. The benefits of DBS for PD decline with advancing age, and the risks go up. Patients over 75 are informed that their benefits are likely to be modest. We have rarely implanted PD patients who are over 80.
7. Screening MRI of the brain should be free of severe vascular disease, atrophy that is out of proportion to age, or signs of atypical parkinsonism.
8. Degree of disability. DBS is a poor procedure to rescue someone with end stage PD, although these are the most desperate patients. It is also not appropriate for early PD when the symptoms are very well controlled on medical therapy. Patients should have an off-medication UPDRS-III score of > 25. The best time to intervene surgically is when the patient is just beginning to lose the ability to perform activities meaningful to him/her, in spite of optimal medical therapy. Often, this is associated with the development of significant motor fluctuations, dyskinesias, or both. In a patient who is still working, the time to intervene is before the patient is forced to retire on disability.
9. Ability to remain calm and cooperative during awake neurosurgerylasting about 2-3 hours per side of brain. A helpful "screening test" for this is how well the patient tolerates an MRI scan. For patients who are otherwise excellent candidates but could not tolerate being awake for part of the surgery, it is possible to have the DBS implantation under general anesthesia in our interventional MRI suite.
10. Willingness and ability to be seen for follow-up visits. Programming the DBS to find the optimal stimulation settings is very much a trial-and-error process, and the patient will need to be seen approximately once a month for at least the first few months after surgery.
Who is a good candidate for deep brain stimulation for Parkinson's Disease? Guidelines for referring neurologists:
The criteria that we use for offering patients DBS surgery for Parkinson's disease are as follows:
1. Clear diagnosis of idiopathic PD. Patients with atypical parkinsonism or "parkinson's plus" syndromes do not respond to DBS. If there are features in the history and physical that are suggestive of atypical parkinsonism (such as very rapid progression of symptoms, autonomic failure or postural instability as early features of the disease, signs of cerebellar or pyramidal dysfunction) or an MRI suggesting an atypical syndrome, surgery is contraindicated.
2. Intact cognitive function. A good screening test is the mini-mental status test. A score of >26 is ideal, < 24 an absolute contraindication. Patients with cognitive dysfunction have difficulty tolerating awake surgery, may have permanent worsening of cognitive function postoperatively, deal poorly with the intrinsic complexity of DBS therapy, and realize little overall functional gain even if motor performance is improved. In borderline cases, we obtain formal neuropsychological evaluation.
3. Clear evidence of motor improvement with sinemet, with good motor function in the best on-medication state. A good screening test is the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) part III, performed in 12 hours off of medication and repeated following a supratherapeutic sinemet dose. We require at least a 30% improvement in this score with sinemet. The patient should be ambulatory in the best on state without much assistance. In general surgery makes the "off" states more like the "on" states but rarely does better than the best "on" state, so a patient with poor function in best "on" (for example, nonambulatory in best "on") is a poor surgical candidate. Patients who fluctuate between good motor function while "on" and poor motor function while "off" are usually good surgical candidates.
4. Lack of comorbidity. Serious cardiac disease, uncontrolled hypertension, or any major other chronic systemic illness increases the risk and decreases the benefit of surgery.
5. Realistic expectations. People who expect a sudden miracle are disappointed with the results, and become frustrated with the complexity of the therapy.
6. Patient age. The benefits of DBS for PD decline with advancing age, and the risks go up. Patients over 75 are informed that their benefits are likely to be modest. We have rarely implanted PD patients who are over 80.
7. Screening MRI of the brain should be free of severe vascular disease, atrophy that is out of proportion to age, or signs of atypical parkinsonism.
8. Degree of disability. DBS is a poor procedure to rescue someone with end stage PD, although these are the most desperate patients. It is also not appropriate for early PD when the symptoms are very well controlled on medical therapy. Patients should have an off-medication UPDRS-III score of > 25. The best time to intervene surgically is when the patient is just beginning to lose the ability to perform activities meaningful to him/her, in spite of optimal medical therapy. Often, this is associated with the development of significant motor fluctuations, dyskinesias, or both. In a patient who is still working, the time to intervene is before the patient is forced to retire on disability.
9. Ability to remain calm and cooperative during awake neurosurgerylasting about 2-3 hours per side of brain. A helpful "screening test" for this is how well the patient tolerates an MRI scan. For patients who are otherwise excellent candidates but could not tolerate being awake for part of the surgery, it is possible to have the DBS implantation under general anesthesia in our interventional MRI suite.
10. Willingness and ability to be seen for follow-up visits. Programming the DBS to find the optimal stimulation settings is very much a trial-and-error process, and the patient will need to be seen approximately once a month for at least the first few months after surgery.
Fonte: Neurosurgery.
quinta-feira, 16 de junho de 2016
domingo, 3 de abril de 2016
Doença de Parkinson: Imagem 'Fusão' para colocar eletrodo de DBS em loc...
Doença de Parkinson: Imagem 'Fusão' para colocar eletrodo de DBS em loc...: por Pauline Anderson 01 de abril de 2016 - Doença de Parkinson A estimulação cerebral profunda para a doença de Parkinson Cirurgia este...
quarta-feira, 16 de março de 2016
Doença de Parkinson: Estimulação Cerebral Profunda, doença de Parkinson...
Doença de Parkinson: Estimulação Cerebral Profunda, doença de Parkinson...: Mar 15, 2016 | A doença de Parkinson (DP) é uma doença progressiva crônica que afeta mais frequentemente a idosos. Atualmente, cerca de 1 m...
domingo, 6 de março de 2016
Tempo para considerar implante de gerador de pulsos para DBS na doença de Parkinson: Uma mudança na prática da seleção do Paciente para DBS
Quais são as novidades na DP? -
Ao longo dos anos, duas regiões principais do cérebro surgiram como possibilidades: o núcleo subtalâmico (STN) e o globo pálido interno (GPI). Ao longo do tempo cada alvo teve defensores, a maioria dos centros gravitaram na direção de utilizar apenas DBS no STN. Uma série de estudos recentes, no entanto, provavelmente vá mudar esse simples padrão prático em uma abordagem mais complexa e adaptada. Neste mês, o quente na doença de Parkinson?, explora esta questão e apresenta os dados mais recentes.
Weaver e seus colegas publicaram os dados há três anos o que era há muito aguardado: derivação STN VA-NINDS vs. GPi DBS para julgamento doença de Parkinson. Os pacientes foram aleatoriamente atribuídos à GPi ou um alvo no STN do cérebro, e embora o julgamento original tivesse mais objetivos, este seguimento de coorte foi relativamente grande para um ensaio cirúrgico (GPI n = 89 e STN n = 70). O desfecho primário foi da "função motora na estimulação / sem medicação usando a Unified Parkinson’s Disease Rating motor subscale," e os pacientes foram acompanhados por um total de 36 meses. A função motora, como no julgamento original, melhoraram de forma semelhante nos dois grupos. A surpresa foi que o Dementia Rating Scale Mattis e outras pontuações de medidas neurocognitivas / pensamento, como o teste de memória Hopkins "declinou mais rapidamente para STN que nos pacientes GPI." No geral, a qualidade de vida melhorou em ambos os grupos, embora tenha sido geral o decaimento do relatado anteriormente em 24 meses de follow-up. Esta piora da qualidade de vida foi pensada como sendo devido à progressão da doença.
Um recente estudo cooperativo VA-NINDS focando STN vs. GPi DBS validou relatórios anteriores por Anderson, e também pelo NIH COMPARAR DBS em estudo randomizado. Todos estes estudos STN vs GPi DBS têm coletivamente demonstrado eficácia motora quando usando semelhante alvo cerebral aplicado a doentes flutuantes de Parkinson com doença avançada. Embora muitos neurologistas e neurocirurgiões pudessem ter prematuramente corrido para adotar o STN sobre Gpi/DBS, o acúmulo de evidências sublinhou a importância crítica de estudar cuidadosamente e pensar e metas para DBS através da aplicação de ensaios clínicos adequados.
Os resultados do estudo foram amplamente previstos por um editorial de 2005, que previa um desenho ilustrado intitulado "a revanche." O editorial comparou um alvo muito popular STN/DBS contra a iniciativa menos utilizadas. O desenho animado foi mesmo ao ponto de colocar luvas de boxe em cada destino. Houve especulações de que o alvo GPi iria "fazer um retorno", e que, no futuro, as metas do DBS seriam escolhidas em uma base específica de sintoma. Se formos fast-forward para o presente, parece que este cenário projetado está rapidamente se tornando uma realidade.
O presente estudo VA por Weaver e seus colegas revelaram vantagens específicas do alvo Gpi/DBS. A constatação relatada mais importante foi a piora da função / pensamento cognitivo no grupo STN. Esta descoberta tem implicações práticas para os pacientes. Se você está considerando um DBS e você parece pensar em questõescognitivas, você e sua equipe devem considerar a implantação no alvo GPi. Além disso, testes cognitivos, por vezes detalhados vão descobrir sintomas previamente desconhecidos, mas potencialmente importantes. Outra importante mensagem para levar para casa é que embora a redução de medicação ocorra mais comumente com o alvo no cérebro STN, parece haver mais flexibilidade no ajuste medicamentos se você escolher o alvo GPi. A capacidade de ter maior flexibilidade ao fazer ajustes de medicação provavelmente será importante como pacientes DBS experimentam a progressão natural da doença e o agravamento dos sintomas.
Os dados do estudo de Weaver também revelaram que no STN, houve uma perda gradual do "efeito aditivo do medicamentos para a estimulação." Este ponto levou o presente editorial a questionar se a estimulação GPi seria mais compatível com o tratamento médico a longo prazo. Além disso, o pós-operatório off e a pontuação da medicação permaneceram notavelmente estáveis no alvo GPi. Desconhece-se se esta descoberta representou uma falha de wash-out (desintoxicação) da estimulação, um efeito de micro-lesional, ou a doença modificando-se benignamente.
Os resultados do estudo sugerem fortemente ao clínico a pesagem se a possibilidade de DBS para os seus pacientes não devem considerar o STN como a única opção. Todos os dados recentemente disponíveis, inclusive deste novo estudo, apoiam a noção de que o futuro da seleção dos pacientes e alvos DBS exigirã uma abordagem mais personalizada e específica de sintomas, e que tanto STN e GPi são opções viáveis. Todos os pacientes DBS deve ter certeza de que eles são avaliados por uma equipe interdisciplinar (neurologista, neurocirurgião, neuropsicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo), e que a equipe se reuniu e discutiu a melhor abordagem (unilateral contra bilateral), o melhor alvo (STN vs. GPI) e a relação risco-benefício global. Estes tipos de avaliações pré-operatórias facilitarão mais oportunidades para melhorar os resultados globais da cirurgia DBS. *
Referências selecionadas
Okun MS, Fernandez HH, Wu SS, Kirsch-Darrow L, Bowers D, Bova F, Suelter M, Jacobson CE 4th, Wang X, Gordon CW Jr, Zeilman P, Romrell J, Martin P, Ward H, Rodriguez RL, Foote KD. Cognition and mood inParkinson's disease in subthalamic nucleus versus globus pallidus interna deep brain stimulation: the COMPARE trial.Ann Neurol. 2009 May;65(5):586-95. PubMed PMID: 19288469; PubMed Central PMCID: PMC2692580.
Okun MS, Foote KD. Subthalamic nucleus vs globus pallidus interna deep brain stimulation, the rematch: will pallidal deep brain stimulation make a triumphant return? Arch Neurol. 2005 Apr;62(4):533-6. PubMed PMID: 15824249.
Follett KA, Weaver FM, Stern M, Hur K, Harris CL, Luo P, Marks WJ Jr, Rothlind J, Sagher O, Moy C, Pahwa R, Burchiel K, Hogarth P, Lai EC, Duda JE, Holloway K, Samii A, Horn S, Bronstein JM, Stoner G, Starr PA, Simpson R, Baltuch G, De Salles A, Huang GD, Reda DJ; CSP 468 Study Group. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2010 Jun 3;362(22):2077-91. PubMed PMID: 20519680.
Okun MS. Deep Brain Stimulation: Time to Change Practice. Journal Watch. June 26, 2012. *Excerpts from this short review are utilized in the above current review.
You can find out more about NPF's National Medical Director, Dr. Michael S. Okun, by also visiting the NPF Center of Excellence, University of Florida Health Center for Movement Disorders and Neurorestoration. Dr. Okun is also the author of the Amazon #1 Parkinson's Best Seller 10 Secrets to a Happier Life and 10 Breakthrough Therapies for Parkinson's Disease. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Parkinson.
quinta-feira, 18 de fevereiro de 2016
DBS da Medtronic: aprovado pela FDA para uso ampliado em Parkinson
February 18, 2016 | Medtronic plc (MDT - Relatório Analyst) ganhou recentemente a aprovação nos EUA da FDA para o uso expandido de sua terapia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) em pacientes com doença de Parkinson com duração mínima de quatro anos. Estes pacientes têm ou desenvolveram recentemente complicações motoras ou sofrem de problemas semelhantes à de uma longa data devido à falta de eficácia dos medicamentos que tomam. Em 2002, a FDA tinha inicialmente aprovado esta tecnologia para o tratamento apenas de pacientes com doença de Parkinson avançada.
A doença de Parkinson é uma desordem degenerativa progressiva do movimento, neurológica, que afeta cerca de 1,5 milhões de americanos. Além de exigir um tratamento caro, a doença degrada substancialmente a sua qualidade de vida e a capacidade de conduzir atividades diarias com gravidade. A severidade do Parkinson, é de tal forma que 37% dos pacientes com este transtorno são forçados a se aposentar mais cedo do que aqueles não afetados.
Com a prevalência da doença de Parkinson espera-se mais do que o dobro de afetados nos EUA em 2040, e acreditamos que esta aprovação de uso expandido para a terapia DBS permitirá aos médicos controlarem a progressão da doença em pacientes numa fase mais precoce. Esperamos também que esta recente aprovação da FDA possa levantar posteriormente receitas no segmento de neuromodulação da Medtronic.
Tem sido observado que os pacientes com doença de Parkinson, tratados com medicamentos tradicionais como levodopa, muitas vezes sofrem de seus efeitos colaterais como a incapacidades sociais e fisiológicas. Por gestão, uma forte evidência clínica válida da terapia DBS da Medtronic facilita a melhoria das flutuações motoras, atividades diárias e uso de medicação reduzido nesses pacientes; quando comparado com o melhor tratamento médico (TMO) sozinho.
Vale a pena mencionar, neste contexto, que a FDA aprovou o uso expandido da terapia DBS da Medtronic, em virtude dos resultados do estudo clínico EARLYSTIM. Os dados do estudo demonstraram a eficácia desta tecnologia sobre TMO no tratamento de pacientes com doença de Parkinson. Evidentemente, tal como publicado no New England Journal of Medicine, em 2013, os pacientes tratados tanto com o DBS Medtronic e o BMT combinados apresentaram um aumento médio de 26% na qualidade de vida relacionada a dois anos de sua doença, em comparação com um declínio de 1% naqueles tratados apenas com BMT.
Além disso, 85% dos pacientes que receberam o DBS juntamente com TMO tiveram uma melhoria clinicamente significativa em comparação com apenas 36% no grupo só no BMT em dois anos. Além disso, o estudo também refletiu uma melhoria de 61% em complicações induzidas por levodopa em pacientes recebendo a terapia DBS, em dois anos, em comparação com 13% daqueles que deterioraram recebendo apenas BMT.
Historicamente, os médicos geralmente não aconselham a terapia DBS até que os sintomas tenham um impacto significativo na qualidade de vida do paciente. Dado o fato de que o impacto econômico da doença de Parkinson é pelo menos de US $ 14,4 bilhões por ano nos EUA e considerando os resultados de ensaios acima mencionados, esta última a aprovação da FDA irá atender complicações desta doença com antecedência, antes que se tornem severas. Adcionalmente, a terapia vai ajudar a reduzir a carga global de custos do ponto de vista econõmico.
Acreditamos que esta aprovação da FDA para o uso expandido da terapia DBS da Medtronic permita que a empresa capture quotas de mercado fortes no espaço da neuromodulação global, que é esperado para chegar a US $ 6,20 bilhões em 2020. No entanto, o dispositivo médico líder está propenso a enfrentar a dura concorrência de um de seus pares - St. Jude Medical Inc. (STJ - Relatório de analistas), a neuroestimulação do Sistema Brio que ganhou a aprovação da FDA em Junho de 2015 para uso em pacientes com doença de Parkinson, nos quais medicamentos não controlam adequadamente os sintomas. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Zacks.
A doença de Parkinson é uma desordem degenerativa progressiva do movimento, neurológica, que afeta cerca de 1,5 milhões de americanos. Além de exigir um tratamento caro, a doença degrada substancialmente a sua qualidade de vida e a capacidade de conduzir atividades diarias com gravidade. A severidade do Parkinson, é de tal forma que 37% dos pacientes com este transtorno são forçados a se aposentar mais cedo do que aqueles não afetados.
Com a prevalência da doença de Parkinson espera-se mais do que o dobro de afetados nos EUA em 2040, e acreditamos que esta aprovação de uso expandido para a terapia DBS permitirá aos médicos controlarem a progressão da doença em pacientes numa fase mais precoce. Esperamos também que esta recente aprovação da FDA possa levantar posteriormente receitas no segmento de neuromodulação da Medtronic.
Tem sido observado que os pacientes com doença de Parkinson, tratados com medicamentos tradicionais como levodopa, muitas vezes sofrem de seus efeitos colaterais como a incapacidades sociais e fisiológicas. Por gestão, uma forte evidência clínica válida da terapia DBS da Medtronic facilita a melhoria das flutuações motoras, atividades diárias e uso de medicação reduzido nesses pacientes; quando comparado com o melhor tratamento médico (TMO) sozinho.
Vale a pena mencionar, neste contexto, que a FDA aprovou o uso expandido da terapia DBS da Medtronic, em virtude dos resultados do estudo clínico EARLYSTIM. Os dados do estudo demonstraram a eficácia desta tecnologia sobre TMO no tratamento de pacientes com doença de Parkinson. Evidentemente, tal como publicado no New England Journal of Medicine, em 2013, os pacientes tratados tanto com o DBS Medtronic e o BMT combinados apresentaram um aumento médio de 26% na qualidade de vida relacionada a dois anos de sua doença, em comparação com um declínio de 1% naqueles tratados apenas com BMT.
Além disso, 85% dos pacientes que receberam o DBS juntamente com TMO tiveram uma melhoria clinicamente significativa em comparação com apenas 36% no grupo só no BMT em dois anos. Além disso, o estudo também refletiu uma melhoria de 61% em complicações induzidas por levodopa em pacientes recebendo a terapia DBS, em dois anos, em comparação com 13% daqueles que deterioraram recebendo apenas BMT.
Historicamente, os médicos geralmente não aconselham a terapia DBS até que os sintomas tenham um impacto significativo na qualidade de vida do paciente. Dado o fato de que o impacto econômico da doença de Parkinson é pelo menos de US $ 14,4 bilhões por ano nos EUA e considerando os resultados de ensaios acima mencionados, esta última a aprovação da FDA irá atender complicações desta doença com antecedência, antes que se tornem severas. Adcionalmente, a terapia vai ajudar a reduzir a carga global de custos do ponto de vista econõmico.
Acreditamos que esta aprovação da FDA para o uso expandido da terapia DBS da Medtronic permita que a empresa capture quotas de mercado fortes no espaço da neuromodulação global, que é esperado para chegar a US $ 6,20 bilhões em 2020. No entanto, o dispositivo médico líder está propenso a enfrentar a dura concorrência de um de seus pares - St. Jude Medical Inc. (STJ - Relatório de analistas), a neuroestimulação do Sistema Brio que ganhou a aprovação da FDA em Junho de 2015 para uso em pacientes com doença de Parkinson, nos quais medicamentos não controlam adequadamente os sintomas. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Zacks.
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