quinta-feira, 26 de janeiro de 2017

ESTUDO: IMPORTANTE DESCOBERTA NO PARKINSON

17 FEBRUARY 2013 - Neurologistas mostram que a estimulação cerebral profunda no estágio inicial da doença parece ser melhor para o resultado motor e qualidade de vida.
     
A implantação de dispositivos de estimulação cerebral profunda (DBS) em um estágio inicial da doença de Parkinson - em vez de um avançado - foi demonstrado, em um estudo publicado quinta-feira, por reduzir significativamente os tremores e outros sintomas da doença neurodegenerativa generalizada que o estudo, que aparece no prestigiado New England Journal of Medicine, provavelmente acabará com a prática global até agora de implantar um dispositivo elétrico estimulante apenas como último recurso, quando os medicamentos já não são eficazes.

O uso de dispositivos DBS, implantados sob o tálamo no cérebro, para o Parkinson começou em 1993 e foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA em 2001.

Em 2005, o procedimento foi incluído na cesta de Israel de serviços de saúde abrangidos pelos fundos de saúde, de acordo com o Dr. Zvi Israel, professor de neurocirurgia do Centro Médico da Universidade Hadassah, em Jerusalém Ein Kerem.

Israel, que é diretor do centro de neurocirurgia funcional e restauradora, é um importante médico israelense que implanta dispositivos DBS em pacientes com Parkinson.

"DBS foi reservado até agora para aqueles pacientes com doença bastante avançada, que já desenvolveram complicações da terapia médica. DBS gira o relógio para trás sobre a doença para estes pacientes por muitos anos.

Às vezes, os efeitos são muito dramáticos. A maioria dos pacientes goza de uma qualidade de vida muito melhor, muitas vezes recuperando a independência e reduzindo sua medicação em uma média de 50 por cento ", disse ele ao Jerusalem Post, ao comentar sobre o novo estudo.

"Apesar da demonstração de que DBS é uma opção melhor do que a melhor terapia médica para estes pacientes, tem havido uma certa relutância em enviá-los para a terapia invasiva por muitas razões, nem todas as quais estavam no melhor interesse dos pacientes. Entre outras, as potenciais complicações da cirurgia seriam enfatizadas ", continuou Israel.

O neurocirurgião Hadassah disse que "ocasionalmente, veríamos um paciente mais jovem encaminhado para cirurgia que não podia tolerar medicação, e esses pacientes fariam muito bem.

Tem havido uma tendência, certamente nos centros experientes, para oferecer cirurgia em um estágio mais precoce da doença. Isso é baseado na premissa de que os riscos da cirurgia são baixos e que temos a responsabilidade de proporcionar uma melhor qualidade de vida para nossos pacientes o mais rapidamente possível. Isso não tem sido uma venda fácil, porque envolve algo de uma mudança de paradigma na forma como o Parkinson foi gerenciado por tantos anos ".

Assim, a publicação do artigo da revista é muito importante, uma vez que "neurologistas de renome [na Christian-Albrechts University em Kiel, Alemanha] compararam o DBS precoce com a melhor terapia médica e demonstraram ser significativamente melhores para o resultado motor e para múltiplas medidas de qualidade de vida ", disse Israel.

Não há cura para o Parkinson, que é uma doença progressiva e fatal que afeta a respiração, o equilíbrio, o movimento e a função cardíaca e é uma das doenças mais comuns do sistema nervoso dos idosos. As estimativas nos EUA sozinhas são de 500.000 a 1 milhão de casos, enquanto existem dezenas de milhares em Israel. Alguns casos, no entanto, começam tão cedo quanto 40 anos.

A doença é causada pela lenta deterioração das células nervosas no cérebro que criam o neurotransmissor dopamina, que ajuda a controlar o movimento muscular em todo o corpo. Quando os suprimentos de dopamina diminuem, os tremores e outros sintomas começam, mas após alguns anos de terapia de reposição de dopamina, ela perde seu efeito. Azilect (rasagilina), uma droga desenvolvida no Technion-Israel Institute of Technology e produzido pela empresa israelense Teva Neuroscience, foi encontrado para aliviar os sintomas, mas apenas no curto prazo.

Os pesquisadores alemães, em um estudo de dois anos, atribuíram aleatoriamente 251 pacientes com uma média de idade de 52 que tiveram a doença durante uma média de sete anos e meio para se submeter à implantação de um DBS mais terapia médica ou terapia médica sozinho. Eles concluíram que a neuroestimulação foi superior à terapia médica sozinha em um estágio relativamente precoce de Parkinson, antes do aparecimento de complicações motoras incapacitantes graves.

O principal produtor de equipamentos DBS para Parkinson é a Medtronic, com sede em Minnesota e a maior empresa de tecnologia médica do mundo, com filiais em 120 países, incluindo Israel. É certo, com base no novo estudo, solicitar a adição à cesta de saúde de Israel. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: JPost.

A notícia é antiga, de 2013, mas vem provar que desde lá os conceitos de eletividade para o dbs não mudaram muito, apesar deste estudo levar a um "repensar" de conceitos. Eu fiz aos 50 e faria de novo. Entendo haver um preconceito ao dbs, quando não um temor, que se justifica em parte pelo despreparo das equipes médicas e atualização tecnológica dos hospitais para acertar os alvos neurológicos, a alma do dbs.

3 comentários:

Nevair Gallani disse...

Obrigado pelo convite de comentar este post.
Um dos assuntos mais importantes é sobre quando se deve pensar num implante de DBS. Nao se discute mais se o DBS é ou nao benéfico. Mas quando seria o melhor momento para cirurgia.

O trial Earlystim nao mudou a pratica sobre o 'timing' no implante de DBS: enquanto a pessoa estiver com sintomas controlados com medicaçao, nao ha motivo para pensar em cirurgia, pois nao existe evidência de que a cirurgia tenha qualquer influência significativa na historia natural da doença. Ou seja, o implante de DBS nao atrasa o desenrolar da doença. Portanto, a cirurgia é empregada apenas para alivio de sintomas.

Desta forma, se os sintomas estao controlados com medicaçao, nao se faz DBS.

O problema é a uniformizaçao de 'achismos'. Explico:
Para uma pessoa, estar com os 'sintomas controlados' com medicaçao significa estar com a vida normal, trabalhando, dirigindo, indo a restaurantes, aniversarios, etc, ou seja, nao haver limitaçoes fisicas. Para outros, estar com os 'sintomas controlados' significa conseguir andar com andador da cama para a mesa de jantar - ja nao trabalha ha anos, nao dirige, nao sai de casa. Este é o ponto.

No Brasil existe um temor e preconceito fortes contra o DBS, como sendo uma tecnologia cara (na verdade é disponivel no SUS em todo Brasil, e nos Convênios, igualmente), perigosa (na verdade as complicaçoes sao muito baixas quando realizado seguindo-se procedimentos-padrao), e que muitas vezes nao da certo (na verdade melhora entre 30 a 80% os sintomas quando realizado seguindo-se procedimentos-padrao). Este ultimo preconceito é bastante frequente.

No Brasil as pessoas e os médicos tendem a pensar em DBS quando o paciente ja apresenta limitaçoes fisicas muito graves.

-'Somente em ultimo caso, né Doutor?'
-'Sim, claro ! Você nao precisa disso !'
(Segue-se um clima de alivio na sala...)

Lembrar que o DBS melhora os sintomas sobre uma determinada porcentagem do estado de base. Por exemplo, vamos supor que o DBS melhorou em 50% os sintomas de uma pessoa. Se o estado de base ja era péssimo, esses 50% nao vao fazer muita diferença para o dia a dia desta pessoa. Por exemplo, antes ele precisava de andador para ir da cama à mesa. Agora nao precisa mais de andador. Mas continua sem sair de casa, nao trabalha, nao dirige, nao vai a aniversarios. Ou seja, valeu a pena operar?

Claro que nao. E esta pessoa sera mais um critico do DBS, vai propagar que DBS nao adianta, nao melhora nada, etc. Claro. Foi operado tarde demais ! Perdeu a oportunidadade; perdeu a 'janela de oportunidade' de poder gozar durante anos dos beneficios que a cirurgia traz. Operou muito tarde, os beneficios da cirurgia agora nao fazem mais diferença significativa.

Por isso existem as escalas de avaliaçao motora. Sao varias. Elas conseguem determinar escores para varios tipos de atividades motoras. Isso reduz os 'achismos', e situa bem 'em que pé estao as coisas' para cada pessoa.

OK. Mas em resumo, na pratica, quando se deve refletir sobre a cirurgia?
Quando os sintomas estao incomodando, mesmo sob uso de medicaçao adequada.

Se a pessoa nao se incomoda com os sintomas, se a vida esta boa, se esta tudo bem, nao tem razao nenhuma para pensar em cirurgia.

Se a vida nao esta boa, se os sintomas estao incomodando, ja é o momento de pensar em DBS. Nao estou falando em operar. Falei em PENSAR EM DBS.

PENSAR EM DBS significa passar por avaliaçao clinica (testes) de escalas motoras / coordenaçao / destreza / equilibrio / força, entre outros; ON medicaçao e OFF medicaçao. Os escores destas avaliaçoes vao ajudar a dizer mais objetivamente (sem 'achismo') se realmente é chegada a hora, ou nao. Se existe bom prognostico cirurgico, ou nao.

É isso !

Hugo Engel Gutterres disse...

Obrigado pelo importante comentário, esclarecedor, de peso, vindo de um neurologista que trabalha com dbs. Creio que isto vá ser útil para muitas PcP´s que estão com grandes dúvidas acerca do dbs.

Carlos Jordão disse...

Muito bom o comentário. Diria mesmo...excelente!

Fiz a cirurgia DBS em Outubro de 2004 (sim há quase 13 anos), e foi diagnosticado Parkinson aos 29 anos (tenho 59). É de facto uma decisão importante! Aqui em Portugal estão a fazer a cirurgia cada vez mais cedo, de modo a que os pacientes possam usufruir dos benefícios que a cirurgia lhes dá.