Diretrizes para referência de neurologistas: Estimulação Cerebral Profunda para a doença de Parkinson

Guidelines for Referring Neurologists: Deep Brain Stimulation for Parkinson's Disease

Who is a good candidate for deep brain stimulation for Parkinson's Disease? Guidelines for referring neurologists: 
The criteria that we use for offering patients DBS surgery for Parkinson's disease are as follows:
1.      Clear diagnosis of idiopathic PD. Patients with atypical parkinsonism or "parkinson's plus" syndromes do not respond to DBS. If there are features in the history and physical that are suggestive of atypical parkinsonism (such as very rapid progression of symptoms, autonomic failure or postural instability as early features of the disease, signs of cerebellar or pyramidal dysfunction) or an MRI suggesting an atypical syndrome, surgery is contraindicated.

2.      Intact cognitive function. A good screening test is the mini-mental status test. A score of >26 is ideal, < 24 an absolute contraindication. Patients with cognitive dysfunction have difficulty tolerating awake surgery, may have permanent worsening of cognitive function postoperatively, deal poorly with the intrinsic complexity of DBS therapy, and realize little overall functional gain even if motor performance is improved. In borderline cases, we obtain formal neuropsychological evaluation.

3.     Clear evidence of motor improvement with sinemet, with good motor function in the best on-medication state. A good screening test is the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) part III, performed in 12 hours off of medication and repeated following a supratherapeutic sinemet dose. We require at least a 30% improvement in this score with sinemet. The patient should be ambulatory in the best on state without much assistance. In general surgery makes the "off" states more like the "on" states but rarely does better than the best "on" state, so a patient with poor function in best "on" (for example, nonambulatory in best "on") is a poor surgical candidate. Patients who fluctuate between good motor function while "on" and poor motor function while "off" are usually good surgical candidates. 

4.     Lack of comorbidity. Serious cardiac disease, uncontrolled hypertension, or any major other chronic systemic illness increases the risk and decreases the benefit of surgery. 

5.     Realistic expectations. People who expect a sudden miracle are disappointed with the results, and become frustrated with the complexity of the therapy.

6.     Patient age. The benefits of DBS for PD decline with advancing age, and the risks go up. Patients over 75 are informed that their benefits are likely to be modest. We have rarely implanted PD patients who are over 80.

7.     Screening MRI of the brain should be free of severe vascular disease, atrophy that is out of proportion to age, or signs of atypical parkinsonism.

8.     Degree of disability. DBS is a poor procedure to rescue someone with end stage PD, although these are the most desperate patients. It is also not appropriate for early PD when the symptoms are very well controlled on medical therapy. Patients should have an off-medication UPDRS-III score of > 25. The best time to intervene surgically is when the patient is just beginning to lose the ability to perform activities meaningful to him/her, in spite of optimal medical therapy. Often, this is associated with the development of significant motor fluctuations, dyskinesias, or both. In a patient who is still working, the time to intervene is before the patient is forced to retire on disability. 

9.     Ability to remain calm and cooperative during awake neurosurgerylasting about 2-3 hours per side of brain. A helpful "screening test" for this is how well the patient tolerates an MRI scan. For patients who are otherwise excellent candidates but could not tolerate being awake for part of the surgery, it is possible to have the DBS implantation under general anesthesia in our interventional MRI suite. 


10.  Willingness and ability to be seen for follow-up visits. Programming the DBS to find the optimal stimulation settings is very much a trial-and-error process, and the patient will need to be seen approximately once a month for at least the first few months after surgery.

Fonte: Neurosurgery.

Este dispositivo pode tratar os sintomas da doença de Pakinson

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Tempo para considerar implante de gerador de pulsos para DBS na doença de Parkinson: Uma mudança na prática da seleção do Paciente para DBS

Quais são as novidades na DP? -

Julho 2012 - A grande questão de frente para pacientes e médicos com doença de Parkinson tem sido: "Qual é o melhor alvo para a estimulação cerebral profunda (DBS)?"

Ao longo dos anos, duas regiões principais do cérebro surgiram como possibilidades: o núcleo subtalâmico (STN) e o globo pálido interno (GPI). Ao longo do tempo cada alvo teve defensores, a maioria dos centros gravitaram na direção de utilizar apenas DBS no STN. Uma série de estudos recentes, no entanto, provavelmente vá mudar esse simples padrão prático em uma abordagem mais complexa e adaptada. Neste mês, o quente na doença de Parkinson?, explora esta questão e apresenta os dados mais recentes.

Weaver e seus colegas publicaram os dados há três anos o que era há muito aguardado: derivação STN VA-NINDS vs. GPi DBS para julgamento doença de Parkinson. Os pacientes foram aleatoriamente atribuídos à GPi ou um alvo no STN do cérebro, e embora o julgamento original tivesse mais objetivos, este seguimento de coorte foi relativamente grande para um ensaio cirúrgico (GPI n = 89 e STN n = 70). O desfecho primário foi da "função motora na estimulação / sem medicação usando a Unified Parkinson’s Disease Rating motor subscale," e os pacientes foram acompanhados por um total de 36 meses. A função motora, como no julgamento original, melhoraram de forma semelhante nos dois grupos. A surpresa foi que o Dementia Rating Scale Mattis e outras pontuações de medidas neurocognitivas / pensamento, como o teste de memória Hopkins "declinou mais rapidamente para STN que nos pacientes GPI." No geral, a qualidade de vida melhorou em ambos os grupos, embora tenha sido geral o decaimento do relatado anteriormente em 24 meses de follow-up. Esta piora da qualidade de vida foi pensada como sendo devido à progressão da doença.

Um recente estudo cooperativo VA-NINDS focando STN vs. GPi DBS validou relatórios anteriores por Anderson, e também pelo NIH COMPARAR DBS em estudo randomizado. Todos estes estudos STN vs GPi DBS têm coletivamente demonstrado eficácia motora quando usando semelhante alvo cerebral aplicado a doentes flutuantes de Parkinson com doença avançada. Embora muitos neurologistas e neurocirurgiões pudessem ter prematuramente corrido para adotar o STN sobre Gpi/DBS, o acúmulo de evidências sublinhou a importância crítica de estudar cuidadosamente e pensar e metas para DBS através da aplicação de ensaios clínicos adequados.

Os resultados do estudo foram amplamente previstos por um editorial de 2005, que previa um desenho ilustrado intitulado "a revanche." O editorial comparou um alvo muito popular STN/DBS contra a iniciativa menos utilizadas. O desenho animado foi mesmo ao ponto de colocar luvas de boxe em cada destino. Houve especulações de que o alvo GPi iria "fazer um retorno", e que, no futuro, as metas do DBS seriam escolhidas em uma base específica de sintoma. Se formos fast-forward para o presente, parece que este cenário projetado está rapidamente se tornando uma realidade.

O presente estudo VA por Weaver e seus colegas revelaram vantagens específicas do alvo Gpi/DBS. A constatação relatada mais importante foi a piora da função / pensamento cognitivo no grupo STN. Esta descoberta tem implicações práticas para os pacientes. Se você está considerando um DBS e você parece pensar em questõescognitivas, você e sua equipe devem considerar a implantação no alvo GPi. Além disso, testes cognitivos, por vezes detalhados vão descobrir sintomas previamente desconhecidos, mas potencialmente importantes. Outra importante mensagem para levar para casa é que embora a redução de medicação ocorra mais comumente com o alvo no cérebro STN, parece haver mais flexibilidade no ajuste medicamentos se você escolher o alvo GPi. A capacidade de ter maior flexibilidade ao fazer ajustes de medicação provavelmente será importante como pacientes DBS experimentam a progressão natural da doença e o agravamento dos sintomas.

Os dados do estudo de Weaver também revelaram que no STN, houve uma perda gradual do "efeito aditivo do medicamentos para a estimulação." Este ponto levou o presente editorial a questionar se a estimulação GPi seria mais compatível com o tratamento médico a longo prazo. Além disso, o pós-operatório off e a pontuação da medicação permaneceram notavelmente estáveis no alvo GPi. Desconhece-se se esta descoberta representou uma falha de wash-out (desintoxicação) da estimulação, um efeito de micro-lesional, ou a doença modificando-se benignamente.

Os resultados do estudo sugerem fortemente ao clínico a pesagem se a possibilidade de DBS para os seus pacientes não devem considerar o STN como a única opção. Todos os dados recentemente disponíveis, inclusive deste novo estudo, apoiam a noção de que o futuro da seleção dos pacientes e alvos DBS exigirã uma abordagem mais personalizada e específica de sintomas, e que tanto STN e GPi são opções viáveis. Todos os pacientes DBS deve ter certeza de que eles são avaliados por uma equipe interdisciplinar (neurologista, neurocirurgião, neuropsicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo), e que a equipe se reuniu e discutiu a melhor abordagem (unilateral contra bilateral), o melhor alvo (STN vs. GPI) e a relação risco-benefício global. Estes tipos de avaliações pré-operatórias facilitarão mais oportunidades para melhorar os resultados globais da cirurgia DBS. *

Referências selecionadas
Okun MS, Fernandez HH, Wu SS, Kirsch-Darrow L, Bowers D, Bova F, Suelter M, Jacobson CE 4th, Wang X, Gordon CW Jr, Zeilman P, Romrell J, Martin P, Ward H, Rodriguez RL, Foote KD. Cognition and mood inParkinson's disease in subthalamic nucleus versus globus pallidus interna deep brain stimulation: the COMPARE trial.Ann Neurol. 2009 May;65(5):586-95. PubMed PMID: 19288469; PubMed Central PMCID: PMC2692580.

Okun MS, Foote KD. Subthalamic nucleus vs globus pallidus interna deep brain stimulation, the rematch: will pallidal deep brain stimulation make a triumphant return? Arch Neurol. 2005 Apr;62(4):533-6. PubMed PMID: 15824249.

Follett KA, Weaver FM, Stern M, Hur K, Harris CL, Luo P, Marks WJ Jr, Rothlind J, Sagher O, Moy C, Pahwa R, Burchiel K, Hogarth P, Lai EC, Duda JE, Holloway K, Samii A, Horn S, Bronstein JM, Stoner G, Starr PA, Simpson R, Baltuch G, De Salles A, Huang GD, Reda DJ; CSP 468 Study Group. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2010 Jun 3;362(22):2077-91. PubMed PMID: 20519680.

Okun MS. Deep Brain Stimulation: Time to Change Practice. Journal Watch. June 26, 2012. *Excerpts from this short review are utilized in the above current review.

You can find out more about NPF's National Medical Director, Dr. Michael S. Okun, by also visiting the NPF Center of Excellence, University of Florida Health Center for Movement Disorders and Neurorestoration. Dr. Okun is also the author of the Amazon #1 Parkinson's Best Seller 10 Secrets to a Happier Life and 10 Breakthrough Therapies for Parkinson's Disease. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Parkinson.

DBS da Medtronic: aprovado pela FDA para uso ampliado em Parkinson

February 18, 2016 | Medtronic plc (MDT - Relatório Analyst) ganhou recentemente a aprovação nos EUA da FDA para o uso expandido de sua terapia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) em pacientes com doença de Parkinson com duração mínima de quatro anos. Estes pacientes têm ou desenvolveram recentemente complicações motoras ou sofrem de problemas semelhantes à de uma longa data devido à falta de eficácia dos medicamentos que tomam. Em 2002, a FDA tinha inicialmente aprovado esta tecnologia para o tratamento apenas de pacientes com doença de Parkinson avançada.

A doença de Parkinson é uma desordem degenerativa progressiva do movimento, neurológica, que afeta cerca de 1,5 milhões de americanos. Além de exigir um tratamento caro, a doença degrada substancialmente a sua qualidade de vida e a capacidade de conduzir atividades diarias com gravidade. A severidade do Parkinson, é de tal forma que 37% dos pacientes com este transtorno são forçados a se aposentar mais cedo do que aqueles não afetados.

Com a prevalência da doença de Parkinson espera-se mais do que o dobro de afetados nos EUA em 2040, e acreditamos que esta aprovação de uso expandido para a terapia DBS permitirá aos médicos controlarem a progressão da doença em pacientes numa fase mais precoce. Esperamos também que esta recente aprovação da FDA possa levantar posteriormente receitas no segmento de neuromodulação da Medtronic.

Tem sido observado que os pacientes com doença de Parkinson, tratados com medicamentos tradicionais como levodopa, muitas vezes sofrem de seus efeitos colaterais como a incapacidades sociais e fisiológicas. Por gestão, uma forte evidência clínica válida da terapia DBS da Medtronic facilita a melhoria das flutuações motoras, atividades diárias e uso de medicação reduzido nesses pacientes; quando comparado com o melhor tratamento médico (TMO) sozinho.

Vale a pena mencionar, neste contexto, que a FDA aprovou o uso expandido da terapia DBS da Medtronic, em virtude dos resultados do estudo clínico EARLYSTIM. Os dados do estudo demonstraram a eficácia desta tecnologia sobre TMO no tratamento de pacientes com doença de Parkinson. Evidentemente, tal como publicado no New England Journal of Medicine, em 2013, os pacientes tratados tanto com o DBS Medtronic e o BMT combinados apresentaram um aumento médio de 26% na qualidade de vida relacionada a dois anos de sua doença, em comparação com um declínio de 1% naqueles tratados apenas com BMT.

Além disso, 85% dos pacientes que receberam o DBS juntamente com TMO tiveram uma melhoria clinicamente significativa em comparação com apenas 36% no grupo só no BMT em dois anos. Além disso, o estudo também refletiu uma melhoria de 61% em complicações induzidas por levodopa em pacientes recebendo a terapia DBS, em dois anos, em comparação com 13% daqueles que deterioraram recebendo apenas BMT.

Historicamente, os médicos geralmente não aconselham a terapia DBS até que os sintomas tenham um impacto significativo na qualidade de vida do paciente. Dado o fato de que o impacto econômico da doença de Parkinson é pelo menos de US $ 14,4 bilhões por ano nos EUA e considerando os resultados de ensaios acima mencionados, esta última a aprovação da FDA irá atender complicações desta doença com antecedência, antes que se tornem severas. Adcionalmente, a terapia vai ajudar a reduzir a carga global de custos do ponto de vista econõmico.

Acreditamos que esta aprovação da FDA para o uso expandido da terapia DBS da Medtronic permita que a empresa capture quotas de mercado fortes no espaço da neuromodulação global, que é esperado para chegar a US $ 6,20 bilhões em 2020. No entanto, o dispositivo médico líder está propenso a enfrentar a dura concorrência de um de seus pares - St. Jude Medical Inc. (STJ - Relatório de analistas), a neuroestimulação do Sistema Brio que ganhou a aprovação da FDA em Junho de 2015 para uso em pacientes com doença de Parkinson, nos quais medicamentos não controlam adequadamente os sintomas. Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: Zacks.

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Locais de estimulação no núcleo subtalâmico e melhora clínica na doença de Parkinson: uma nova abordagem para a localização de contato ativo

February 5, 2016 - ABREVIAÇÕES: AC = anterior commissure; ACPCd = ACPC distance; DBS = deep brain stimulation; FWHM = full width at half maximum; HT = height of the thalamus; LEDD = levodopa equivalent daily dose; MP-ACPC = midpoint of the AC–PC line; NIfTI = Neuroimaging Informatics Technology Initiative; PC = posterior commissure; PD = Parkinson's disease; STN = subthalamic nucleus; UPDRS-III = Unified Parkinson's Disease Rating Scale Part III; V3 = width of the third ventricle.

Sumário

OBJETIVO
A estimulação cerebral profunda (DBS), do núcleo subtalâmico (STN) é amplamente utilizada em pacientes com a doença de Parkinson (DP). No entanto, qual a área alvo desta região propiciaram a maior eficácia antiparkinsoniana ainda é uma questão de debate. O objetivo deste estudo foi desenvolver uma metodologia mais precisa para localizar os eletrodos e os contactos utilizados para a estimulação crônica (contatos ativos) na região subtalâmica, e para determinar a posição em que a estimulação transmite o maior benefício clínico.

MÉTODOS
O grupo de estudo foi composto por 40 pacientes com DP em quem eletrodos bilaterais DBS tinham sido implantados no STN. Com base nos atlas Morel, os autores criaram um ​​atlas adaptável 3D que leva em conta a variabilidade anatômica e divide o STN em territórios funcionais. As localizações dos eletrodos e contatos ativos foram obtidos a partir de uma avaliação volumétrica precisa do artefato usando imagens pré-operatórias e de RM pós-operatórias. contatos ativos foram posicionados no atlas 3D usando coordenadas estereotáxicas e um novo método volumétrico baseado em uma representação elipsóide criado a partir de todos os voxels que pertencem a um conjunto de contatos. O benefício antiparkinsoniano da estimulação foi avaliado pela redução na Unified Parkinson Disease Rating Scale Parte III (UPDRS-III) e marcada a dose diária de levodopa equivalente (Ledd) em 6 meses. A classificação do grupo homogêneo para a posição de contato e a respectiva melhora clínica foi aplicada usando um método de agrupamento hierárquico.

RESULTADOS
A estimulação subtalâmica induziu uma redução significativa de 58,0% ± 16,5% na pontuação da UPDRS-III (p A estimulação subtalâmica induziu uma redução significativa de 58,0% ± 16,5% na pontuação da UPDRS-III (p menor do que 0,001) e 64,9% ± 21,0% no Ledd (p menor do que 0,001). As maiores reduções nos escores totais e contralateral UPDRS-III (64% e 76%, respectivamente) e no Ledd (73%) foram obtidos quando os contatos ativos foram colocados cerca de 12 mm lateral à linha média, sem influência da posição que está sendo observada no anteroposterior e eixos dorsoventrais. Em contraste, os contactos localizados cerca de 10 mm a partir da linha média só reduziram as contagens globais e contralaterais na UPDRS-III em 47% e 41%, respectivamente, e o Ledd por 33%. Utilizando o método de localização de elipsóide, os contatos activos com o maior benefício foram posicionados na porção rostral e mais lateral do STN e na interface entre esta região subtalâmica, a zona incerta, e o fascículo do tálamo. Contatos colocados nas regiões mais mediais na zona do STN motor, com a menor eficácia clínica.

CONCLUSÕES
Os autores relatam uma nova metodologia precisa para avaliar a posição dos eletrodos e contatos usados ​​para estimulação subtalâmica crônica. Utilizando esta abordagem, o maior benefício antiparkinsoniano é conseguido quando os contatos activos estão localizados dentro do rostral e as partes laterais da região mais motora do STN e na interface desta região e áreas adjacentes (zona incerta e fascículo talâmico). Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo. Fonte: The JNS.

Estimulação em ciclo fechado promete poucos efeitos colaterais para pacientes de Parkinson

Como o estímulo adaptativo poderia fazer uma diferença significativa para pacientes com doenças neurológicas, como a doença de Parkinson.

FEBRUARY 3, 2016 - Os efeitos colaterais potenciais no tratamento da doença de Parkinson com estimulação poderiam ser evitados com uma abordagem de ciclo fechado, que se adapta continuamente aos sintomas? Esta é uma das questões-chave que os Drs. Ioannis Vlachos e seus colegas Taskin Deniz, Dr. Ad Aertsen e Dr. Arvind Kumar abordam em um estudo publicado na revista PLoS Computational Biology.

A abordagem, desenvolvida no Centro Bernstein Freiburg e no aglomerado BrainLinks-BrainTools de excelência da Universidade de Freiburg, oferece um significativo passo em frente na pesquisa de métodos inovadores para tratar a doença de Parkinson (DP).

"Atualmente, existem apenas duas terapias comuns para tratar esta doença. Ou você pode administra drogas ou, se isso não funcionar, é preciso recorrer à estimulação elétrica, a chamada estimulação cerebral profunda ", explica Vlachos.

Na última abordagem, que atualmente se segue de um método conhecido como estimulação de malha aberta, um elétrodo é implantado no cérebro do paciente para fornecer um trem de pulsos de estimulação contínua.

"Em princípio, isso se assemelha a abordagem do marcapasso cardíaco", diz Vlachos. No entanto, os sintomas da doença de Parkinson não são constantes. E, portanto, os pesquisadores argumentam, que constantemente estimular o cérebro com o mesmo sinal não é o tratamento mais eficiente.

"Em nossa abordagem de ciclo fechado, o eletrodo fornece um estímulo que se ajusta para aos sintomas momentâneos. Através deste método, estamos esperando evitar alguns efeitos secundários, tais como desequilíbrio da marcha ou comprometimento da fala que ocorrem no tratamento DBS convencional", explica Vlachos.

Através da nova abordagem de ciclo fechado, a atividade cérebro é registada e alimentada a um dispositivo neuroprosthetico, que, em seguida, ajusta a intensidade de estimulação. O controlador monitora continuamente a atividade do cérebro, que reflete a gravidade dos sintomas da DP. A natureza da atividade gravada determina o sinal de estimulação. Se a estimulação mais forte é necessária, a entrada de controle se torna mais forte, se a atividade se torna mais fraca, a estimulação é enfraquecida. Se não houver nenhuma atividade patológica o dispositivo não irá fornecer qualquer estímulo.

O diagrama mostra o sistema de circuito fechado.

A atividade e os registros de dispositivos cerebrais neuroprostheticos adaptam constantemente sua estimulação com as exigências atuais. Fonte da imagem: Crédito: Gunnar Grah / BrainLinks-Braintools.

"Isso economiza a vida da bateria e, portanto, aumenta os intervalos de recarga e manutenção - claramente uma vantagem para o paciente portador da bateria", explica o pesquisador.

A mesma abordagem pode ser utilizada para o tratamento de outras doenças, tais como epilepsia ou esquizofrenia. Além disso, o método Vlachos 'também pode ser utilizado para conceber controladores para a estimulação não-invasiva, tal como técnicas de estimulação transcraniana. Isto significa que o cérebro pode ser estimulado a partir do exterior, sem a necessidade de perfurar um orifício no crânio e implantar um elétrodo no cérebro.

O método de estimulação de circuito fechado desenvolvido por Vlachos e colegas pode ainda ser adaptado para influenciar a atividade do cérebro para lidar com questões básicas da ciência: "Por exemplo, quando os animais assistirem a uma entrada muitas vezes há um aumento na oscilações. Usando nosso controlador, podemos modular a força das oscilações e testar se e como a nossa atenção é afetada por tais oscilações de rede ".

Depois de prometer resultados em simulações de computador para modelar a dinâmica das grandes redes de neurônios de atividade, o próximo passo será verificar a abordagem em modelos animais, antes que possa ser testado em pacientes humanos.

Sumário
Há um interesse crescente no desenvolvimento de novos métodos de estimulação cerebral para controlar a atividade neural aberrante relacionada com a doença e para tratar de questões básicas de neurociência. Os métodos convencionais para manipular a atividade do cérebro dependem de abordagens de circuito aberto, que geralmente levam à estimulação excessiva e, crucialmente, não restituem os cálculos originais realizados pela rede. Assim, eles são muitas vezes acompanhados por efeitos colaterais indesejáveis. Aqui, apresentamos o controle atraso de feedback (DFC), um método conceitualmente simples, mas eficaz, para controlar as oscilações patológicas em redes neurais (SNNS). Usando a análise matemática e simulações numéricas que mostram que DFC pode restaurar uma vasta gama dinâmica de rede aberrantes, quer através da supressão ou aumento da atividade irregular síncrona. Importante, DFC, além de orientar o sistema de volta a um estado saudável, também recupera os cálculos realizados pela rede subjacente. Finalmente, usando a teoria de que o papel de identificar neurónios individuais e propriedades de sinapses na determinação da estabilidade do sistema de circuito fechado. <i>Original em inglês, tradução Google, revisão Hugo.</i> Fonte: NeuroScienceNews.

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